Нарушения потоотделения

В клинической практике расстройства потоотделения достаточно распространены. Они могут встречаться в картине разных соматических, неврологических, дерматологических заболеваний. Клиническая симптоматика разнообразна. Качественные нарушения потоотделения, как правило, вторичны и бывают связаны с изменением состава и цвета выделяемого пота, например при попадании в организм солей железа, кобальта, меди, йодида калия, или связаны с выделением с потом мочевины, например при хроническом нефрите и др.

Неврологам чаще приходится сталкиваться с количественными расстройствами потоотделения. Гипогидроз, равно как и полное его отсутствие (ангидроз), как правило, являются проявлением тяжелого органического поражения автономной нервной системы. Ангидроз наряду с другими симптомами, такими как ортостатическая гипотензия, фиксированный пульс и др. Прогрессирующий генерализованный ангидроз может сочетаться с синдромом Эйди (пупиллотонией).

Ангидроз встречается при синдроме Шегрена — заболевании неизвестной этиологии, включающем триаду симптомов: сухой кератоконъюнктивит (сухость глаз), ксеростомию (сухость во рту) и хронический артрит. У пожилых людей наблюдается тенденция к снижению функциональной активности потовых желез, поэтому можно говорить о возрастном гипогидрозе у пожилых. Снижение потоотделения может быть обусловлено длительным применением антихолинергических средств, ганглиоблокаторов. В сравнении с гипергидрозами ангидрозы сопровождаются более грубыми полисистемными нарушениями, имеют более тяжелое течение, худший прогноз и худшие перспективы лечения. Несмотря на это, гипогидроз не является, как правило, поводом активного обращения больных к врачам.

В структуре клинических феноменов, сопровождающихся повышенным потоотделением (гипергидроз), представлены самые разнообразные по характеру заболевания. Клинические синдромы, сопровождающиеся гипергидрозом, имеют чаще всего доброкачественное течение, хороший прогноз, преимущественно связаны с психовегетативными нарушениями и достаточно успешно лечатся. Генерализованный гипергидроз наряду с тахикардией, тревогой, одышкой, нарушением функции желудочно-кишечного тракта и повышением артериального давления является характерным для тиреотоксикоза. Гипергидроз, тахикардия и головная боль (при повышенном артериальном давлении) являются триадой облигатных симптомов феохромацитомы.

Генерализованный гипергидроз отмечается у 60 % больных с акромегалией. Однако значительно чаще встречается особая форма гипергидроза — эссенциальный гипергидроз, относящийся к распространенным формам патологии — 1 на 2000 человек в общей популяции. По-видимому, эссенциальный гипергидроз встречается одинаково часто у мужчин и женщин, однако замечено, что женщины существенно чаще обращаются за помощью, считая это грубым косметическим дефектом.

Существуют и некоторые этнические различия. В частности, японцы страдают от этого заболевания в 20 раз чаще, чем, например, жители Кавказского региона. Больные с эссенциальным гипергидрозом, как правило, отмечают избыточное потоотделение с детства, однако в период полового созревания гипергидроз резко усиливается и подавляющее большинство больных обращаются к врачам в возрасте 15—20 лет.

В типичном варианте эссенциальный гипергидроз проявляется симметрично, он более выражен на ладонях и в меньшей степени на подошвах. Самым мощным фактором, провоцирующим эти состояния, является психический стресс. Состояние больных резко ухудшается в жаркую погоду. Физическая деятельность и вкусовая стимуляция также провоцируют избыточное потоотделение, однако в меньшей степени. Во время сна избы- точное потоотделение прекращается полностью. При этом состав секрета и морфология потовых желез не изменены. Тщательное неврологическое исследование не позволяет выявить какой-либо органической причины этого страдания. Яркость этого клинического феномена чаще всего не вызывает больших трудностей в диагностике заболевания. Гипергидроз может вызывать социальную дезадаптацию людей, проявляющуюся в снижении их профессиональных возможностей и даже ограничительном поведении. В таких случаях феномен гипергидроза вызывает затруднения при работе (чертежники, электрики, стоматологи, продавцы, водители, пианисты и представители многих других профессий) и ограничение социальных контактов (избегание пожатия руки другого человека).

Одной из загадочных форм расстройства потоотделения является синдром "кровавого пота" — состояние, при котором выделяемый пот бывает кровянистым вследствие просачивания крови на неповрежденных участках кожи. Он появляется при нервном возбуждении, страхе, иногда без всякой видимой причины. Встречается редко, в основном у женщин, страдающих невротическими расстройствами истерического характера и нарушениями менструального цикла. За 3—4 дня до появления крови на коже отмечается жжение. Типичная локализация кровянистых выделений — голени, тыл кистей. Вначале на коже появляются капельки светлой розоватой жидкости, которые постепенно окрашиваются в более темный цвет крови. Это важный диагностический признак, указывающий на просачивание крови через неповрежденную кожу. Кровотечение обычно длится от нескольких минут до нескольких часов. В период ремиссии на коже остается едва заметная пигментация. Характерная клиническая картина при отсутствии гематологических нарушений позволяет дифференцировать синдром "кровавого пота" от геморрагических диатезов.

Лечение. Лечение больных с нарушениями потоотделения — крайне сложная задача. В случаях вторичных расстройств потоотделения тактика ведения больных должна быть направлена прежде всего на терапию первичного заболевания. Фармакологическое лечение больных с эссенциальным гипергидрозом включает психотропную терапию с использованием транквилизаторов, антидепрессантов, выбор которых зависит от ведущего эмоционального расстройства. Биологическая обратная связь, гипноз, психотерапия благотворно влияют на состояние больных, особенно при эссенциальной форме заболевания. Применение различных препаратов, обладающих холинолитической активностью, с целью снижения потоотделения неэффективно.

Традиционно для местного лечения гипергидроза используют различные средства, обладающие вяжущим действием (растворы формалина, солей алюминия, перманганата калия, таниновой кислоты), а также различные присыпки, содержащие тальк, которые вызывают уменьшение потоотделения за счет коагуляции белкового вещества в потовых протоках. Длительное их применение в достаточной концентрации несколько редуцирует потоотделение, однако для них часты побочные эффекты в виде аллергических дерматитов. Широкое распространение получил метод ионофореза с помощью специально сконструированного прибора "DRIONIC", который достаточно эффективен и позволяет проводить процедуры в домашних условиях.

При упорных случаях эссенциального гипергидроза, устойчивых к консервативной терапии, и при выраженной дезадаптации пациентам применяют и различные методы оперативного лечения. Производят верхнюю грудную симпатэктомию, которая дает хороший, быстрый и стойкий эффект. В настоящее время применяют малоинвазивную эндоскопическую технику вмешательства на симпатических структурах. Денервацию симпатических образований, контролирующих потоотделение, можно проводить и методом радиочастотной верхней грудной симпатэктомии. При локальном, в частности аксиллярном, гипергидрозе предпринимаются успешные попытки аксиллярной липосукции — хирургического метода экстракции подкожных-жировых образований. Последующее склерозирование тканей уменьшает потоотделительные реакции. В последнее время большую популярность приобретает метод химической денервации потовых желез путем нарушения холинергической передачи введением препаратов ботулотоксина. Эффект этих процедур быстрый и длится несколько месяцев.

Литература
Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В Б 79 2-х т. — Т. 1 / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. — 2-е изд., перераб и доп. — М.: Медицина, 2001. — с. 744.