Болезнь легионеров (легионеллез, лихорадка Понтиак)

Болезнь легионеров (синонимы - легионеллез, лихорадка Понтиак) - острое инфекционное заболевание бактериальной этиологии с лихорадкой, респираторным синдромом, поражением легких, нередко - желудочно-кишечного тракта, ЦНС и почек. Болеют лица всех возрастов, в том числе и грудные дети. Болезнь легионеров примерно в три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и в основном поражает людей старше 50 лет.

Болезнь встречается в виде спорадических случаев и групповых вспышек, часто не диагностируется.

Возбудитель болезни относится к роду Legionella, семейству Legionellaceae. Род Legionella насчитывает более 20 видов: L. pneumophila, L. bozemanii, L. miedadei и др.

Почему называется "Болезнь легионеров"?

Legionella (легионелла) была идентифицирована в 1976 г. во время вспышки заболевания пневмонией среди участников съезда американских легионеров в Филадельфии. После того, как съезд завершился, участники вместе со своими семьями разъехались по домам. Через три дня после окончания мероприятия, один из участников скоропостижно скончался от заболевания, протекавшего подобно пневмонии. Ещё через три дня один из пенсильванских терапевтов обратил внимание на то, что трое больных пневмонией, которых он лечил, тоже посещали съезд. Всего во время этой вспышки заболел 221 человек, из них 34 скончалось.

По мнению ученых вспышку заболевания спровоцировали колонии легионелл, размножавшиеся в жидкости вентиляционной системы, установленной в гостинице, где остановились участники съезда.

Возбудитель болезни представляет собой грамотрицательную палочку длиной от 2 до 30-50 мкм и шириной от 0,3 до 0,7 мкм.

Возбудитель устойчив во внешней среде (из дистиллированной воды его высевали через несколько месяцев, а из водопроводной - даже через год), но чувствителен к обычным дезинфицирующим растворам (при воздействии 1% раствора формалина, 70% спирта, 0,002% раствора фенола гибнет в течение 1 минуты), а также ко многим антибиотикам: эритромицину, ампициллину, хлорамфениколу, рифампицину и др.

Возбудитель обитает в теплых открытых водоемах, заросших водорослями. Быстро размножается в искусственных системах водоснабжения, таких как системы кондиционирования воздуха. Кроме того, легионеллы могут длительно сохраняться и обнаруживаться в системах водоснабжения и кондиционирования воздуха, в помещениях с неисправными кондиционерами, в душевых установках, туалетных бачках, ваннах для бальнеопроцедур, медицинском оборудовании для ингаляций и искусственной вентиляции легких и т.п.

Передача инфекции осуществляется аэрогенным воздушно-пылевым путем, т.е. человек заражается, вдыхая мелкие капельки загрязненной воды. Болезнь не заразная, она не может распространяться непосредственно от человека к человеку.

Местом первичной локализации инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей (при респираторном легионеллезе) или ткань легкого (при пневмонической форме), где происходит накопление возбудителя и возникает воспалительный процесс. Дальнейшее развитие болезни зависит от дозы и патогенности возбудителя, предшествующей сенсибилизации, а главное - от местной и общей резистентности организма. При легких формах в патологический процесс вовлекаются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей, и заболевание протекает по типу ОРЗ. При тяжелых формах поражается ткань легких с формированием лобарной или даже тотальной пневмонии. Возникают общетоксические явления вплоть до инфекционно-токсического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В этих случаях отмечаются множественные инфаркты во внутренних органах, нарастает геморрагический синдром в виде носовых, желудочных и маточных кровотечений, гематурии, кровохарканья, прогрессируют почечная недостаточность и явления энцефалопатии; заболевание может закончиться смертью в результате инфекционно-токсического шока.

В ходе инфекционного процесса происходит выработка специфических антител с максимальным ее уровнем на 3-6-й недель заболевания и последующим постепенным снижением. Длительность гуморального иммунитета точно не установлена. Есть основания считать иммунитет пожизненным.

Симптомы болезни легионеров

Инкубационный период составляет от 2 до 10 дней. Заболевание в основном протекает в пневмонической форме (собственно болезнь легионеров) и по типу ОРЗ без пневмонии (лихорадка Понтиак). В последнее время выделяют и 3-ю клиническую форму - острое лихорадочное заболевание с экзантемой.

Наиболее типичные проявления отмечаются при пневмонической форме. В этих случаях болезнь начинается остро, с подъема температуры тела, познабливания, болей в мышцах и головных болей. С первых дней появляются сухой кашель, насморк, боли за грудиной во время кашля. Эти симптомы прогрессируют в течение 3-5 дней, температура тела достигает 38,5-40,5 °С, выражены симптомы интоксикации, появляется одышка.

Затем кашель становится влажным, мокрота слизистая. В тяжелых случаях на пике заболевания отмечаются боли в животе, повторная рвота, жидкий стул, нарушение функции почек вплоть до почечной недостаточности, желудочно-кишечные кровотечения. Поражение ЦНС обычно проявляется головокружениями, бессонницей, иногда - судорогами, потерей сознания, бредом, галлюцинациями, нарушением координации движений в связи с поражением мозжечка.

Изменения сердечно-сосудистой системы включают гипотонию, тахикардию, глухость сердечных тонов. В особо тяжелых случаях возможна сердечно-сосудистая недостаточность, приводящая к смерти.

В периферической крови наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, тенденция к тромбоцитопении и лимфопении, резкое увеличение СОЭ. В моче в тяжелых случаях выявляются протеинурия, гематурия. Поражение почек может закончиться развитием анурии и азотемии. Тяжесть клинических проявлений определяется выраженностью симптомов интоксикации и поражением легких.

При благоприятном течении болезни улучшение начинается с конца второй недели, рассасывание инфильтратов в легких происходит медленно.

Респираторный легионеллез (легионеллез, протекающий с катаром верхних дыхательных путей, практически не отличается от ОРЗ. В этих случаях у больных температура тела повышена до 38-39 °С, отмечаются насморк, кашель, познабливание. Возможны мышечные боли, рвота, жидкий стул, неврологические симптомы. Выздоровление наступает через 7-10 дней от начала заболевания.

Острые лихорадочные заболевания с экзантемой (лихорадка форта Брагг) проявляются повышением температуры тела, катаром дыхательных путей и пятнисто-папулезными высыпаниями по всему телу.

Осложнения легионеллеза

Возможны абсцедирование в легких, развитие эмпиемы плевры, множественных тромбоэмболий, острой почечной недостаточности с азотемией и почечной энцефалопатией. При респираторных формах осложнения возникают исключительно в результате присоединения вторичной микробной инфекции.

При пневмонической форме летальность у взрослых достигает 20%, у детей может быть и выше. Нередко причиной неблагоприятного исхода у них бывают сопутствующие заболевания. При легионеллезах, протекающих по типу ОРЗ, прогноз благоприятный.

Диагностика

Для лабораторного подтверждения диагноза используют бактериологические и серологические методы исследования. Возбудитель можно выделить из плевральной жидкости, реже - из мокроты и крови. Для серологической диагностики используют ИФА, непрямой метод иммунофлюоресценции или реакцию микроагглютинации.

Пневмоническую форму легионеллеза необходимо дифференцировать с тяжелыми пневмониями, вызываемыми вирусно-бактериальными ассоциациями, хламидиями и микоплазмами. Диагностике легионеллезной пневмонии помогает прогрессирующее течение болезни с обширными зонами затемнения в легких, плохо поддающимися лечению большими дозами пенициллина. Правда, аналогичная картина возможна и при микоплазменной, а также при хламидийной пневмонии. Однако в отличие от последних легионеллезная пневмония часто сочетается с явлениями энцефалопатии, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания поражением почек, проявлениями инфекционно-токсического шока.

Случаи легионеллеза по типу катара дыхательных путей дифференцируют с ОРВИ. Правильная диагностика во всех случаях возможна лишь на основании результатов лабораторных методов исследования.

Лечение легионеллеза

В качестве этиотропного лечения используют антибиотики. Наилучший эффект достигается при назначении эритромицина, азитромицина (Сумамеда®, других макролидов). Высокую активность против легионеллы показали хинолоны (спарфлоксацин и др.). При развитии острой почечной недостаточности показано назначение диуретиков, а при отсутствии эффекта проводят гемодиализ.

Профилактика болезни легионеров

Профилактика болезни легионеров зависит от принятия мер по контролю в целях сведения до минимума размножения легионеллы и распространения аэрозолей. Эти меры включают надлежащее техническое обслуживание соответствующих устройств, включая регулярную чистку и дезинфекцию и применение других физических (температура) или химических (биоциды) мер с целью свести их размножение до минимума. В качестве примеров Всемирная Организация Здравоохранения приводит следующее:

• регулярное техническое обслуживание, чистка и дезинфекция стояков охлаждения, а также частое или постоянное добавление биоцидов;
• поддержание адекватного уровня таких биоцидов, как хлор, в бассейнах наряду с полным дренажем и чисткой всей системы не реже 1 раза в неделю;
• поддержание систем горячего и холодного водоснабжения в чистоте
• поддержание температуры горячей воды на уровне более 50 °C и холодной ниже 25 °C, а в идеале ниже 20 °C, и альтернативная обработка этих систем подходящим биоцидом для ограничения размножения бактерии, особенно в больницах и других медицинских учреждениях и в домах престарелых;
• уменьшение застоя путем еженедельного слива воды из неиспользуемых кранов в зданиях.