Клебсиеллезная инфекция или клебсиеллез

Клебсиеллезная инфекция или клебсиеллез — группа инфекционных заболеваний у новорожденных детей и детей раннего возраста, вызываемых условно-патогенными бактериями клебсиеллами. Клебсиеллы - это грамотрицательные бактерии, род Klebsiella, семейство Enterobacteriaceae, были названы В. Тревисаном в 1885 году в честь немецкого бактериолога Теодора Альбрехта Эдвина Клебса (1834-1913), изучавшего эти бактерии. В настоящее время установлено, что с клебсиеллами как с этиологическим фактором могут быть связаны острые воспалительные процессы в бронхолегочной системе, диарея, гнойные послеоперационные осложнения и инфекции у новорожденных детей разнообразной локализации. Определяют три вида клебсиелл: K.rhinoscleromatis, K.pneumoniae и K.ozaenae. Серологическая классификация основана на различиях в К- и О-анти-генах. Klebsiella pneumoniae - это бактерия, которая обычно живет внутри человеческого кишечника, где она не вызывает заболевания. Однако, если K. pneumoniae попадает в другие области тела, это может вызвать целый ряд различных заболеваний. К ним относятся:

• Пневмония
• Инфекции крови
• Хирургические инфекции
• Менингит
• Инфекции мочевыводящих путей

K.Rhinoscleroma - хроническое инфекционное, гранулематозное заболевание, которое может присутствовать при массовых поражениях в дыхательных путях от носа до трахеи. Существуют три стадии заболевания: катарально-атрофический, гранулематозный (также известный как гипертрофический) и склеротический. Диагноз ставится либо положительной культурой Klebsiella rhinoscleromatis, либо из классических гистологических данных клеток Микулича и трансформированных плазматических клеток с телами Рассела. Rhinoscleroma является эндемическим для районов Африки, Юго-Восточной Азии, Мексики, Центральной и Южной Америки и Центральной и Восточной Европы, и это связано с низким социально-экономическим статусом.

Раньше считалось, что K.ozaenae является только колонизатором носоглотки и причин озены (атрофический ринит). Однако сейчас известно, что спектр заболеваний, вызванный этим организмом, более обширен.

О распространенности клебсиелл в окружающей среде точных сведений не имеется. Однако сообщения о заболеваниях, вызываемых клебсиеллами, регулярно публикуются в медицинских журналах разных стран. Источником инфекции является больной человек или носитель. Возбудитель передается контактным, фекально-оральным и воздушно-капельным путем. Попавшие с выделениями от больных во внешнюю среду клебсиеллы хорошо сохраняются при комнатной и низких температурах. Они выживают и размножаются в холодильнике, обладают природной устойчивостью ко многим дезинфектантам и антибиотикам. Клебсиеллы имеют большую роль во вспышках внутрибольничных инфекций. У детей основным возбудителем заболеваний является K.pneumoniae. Наиболее подвержены клебсиеллезной инфекции дети раннего возраста и новорожденные. Факторами, предрасполагающими к возникновению клебсиеллезной инфекции, являются: недоношенность, врожденные пороки сердца, иммунодефицитные состояния, гипотрофия, острые вирусные респираторные инфекции.

Симптомы клебсиеллеза

По месту локализации патологического процесса различают клебсиеллезную пневмонию, клебсиеллезную кишечную инфекцию, клебсиеллезный сепсис и др.

Клебсиеллезная пневмония, или пневмония Фридлендера, сходна с пневмониями другой бактериальной этиологии, например, с пневмококковой. Заболевание характеризуется острым началом, с подъема температуры тела до 39°С и выше, ознобом, появлением кашля, приобретающего упорный характер с отделением кровянисто-слизистой вязкой мокроты. При аускультации определяется ослабление дыхания над воспалительными очагами и наличие влажных хрипов. Рентгенологически выявляются мелкоочаговые, крупноочаговые, захватывающие несколько сегментов, а также долевые пневмонии. Заболевание протекает преимущественно в тяжелой форме. Как моноинфекция клебсиеллезная пневмония встречается нечасто, но характерно ее сочетание с респираторно-вирусными или с другими бактериальными инфекциями. Морфологической ее основой является интерстициальная бронхопневмония с переходом патологического процесса на альвеолы; наблюдается экссудация с геморрагическим компонентом. Пневмония имеет склонность к абсцедированию; в ряде случаев может развиться гангрена легкого.

Клебсиеллезная кишечная инфекция может протекать по типу гастроэнтероколита, гастроэнтерита, энтероколита и энтерита.

Заболевание начинается с повышения температуры тела в пределах 37-39°С,рвоты или повторных срыгиваний и жидкого стула. Стул обычно обильный, водянистый желто-зеленогоцвета с непереваренными частицами пищи. Примесь крови в стуле обнаруживается у 10 - 12% больных. Дети старшего возраста жалуются на приступообразные боли в животе. У детей раннего возраста отмечаются приступы беспокойства, особенно при пальпации живота. Повышенная температура тела удерживается в течение 2-12 дней, в среднем —3-5 дней. Рвота обычно наблюдается в первые 2-3 дня с частотой от 2 до 8 раз в сутки, в последующие дни она становится редкой или совсем прекращается. Диарея длится 3 - 10 дней; частота стула варьирует от 3 до 10 раз в сутки, но у отдельных больных возможен стул до 20 и более раз в сутки.

Преобладают среднетяжелые и тяжелые формы болезни. Тяжелые формы характеризуются бурным развитием токсикоза с эксикозом в течение 3-6 суток. Выраженность обезвоживания у половины больных достигает 2 степени. Стул характеризуется содержанием большого количества воды и мутной слизи с частотой от 8 до 15 раз в сутки. Рвота практически всегда бывает повторной, до 3-7 раз в сутки. Отмечаются вялость, заторможенность и резкое ухудшение аппетита. Нейротоксикоз не характерен. Изменения со стороны паренхиматозных органов не наблюдаются. Периферическая кровь реагирует умеренным лейкоцитозом, причем у половины больных отмечается нейтрофилез и у трети больных — ускорение СОЭ до 15-20 мм/час. Кишечную инфекцию вызывают многочисленные штаммы клебсиелл.

Клебсиеллезная инфекция у новорожденных и детей первого года жизни

Заболевание обычно возникает у недоношенных детей с явлениями пренатальной дистрофии и энцефалопатии. В патологический процесс могут вовлекаться различные органы и системы, но все же чаще возникают кишечная инфекция и пневмония. Кишечная инфекция начинается остро и характеризуется бурным развитием кишечного синдрома, гемодинамических и метаболических нарушений. Дети отказываются от приема пищи, становятся вялыми, срыгивают. Отмечается учащение стула до 8 - 20 раз в сутки. Испражнения жидкие, водянистые, желто-зеленого цвета с примесью мутной слизи. У части больных кишечные расстройства выражаются кратковременным учащением и разжижением стула. В большинстве же случаев состояние детей тяжелое. В течение нескольких дней от начала заболевания происходит существенная потеря массы тела от 100 до 500 г вследствие развития токсикоза с дегидратацией. Характерно появление серовато-бледной окраски кожных покровов, выраженного периорального и периорбитального цианоза. Развивается упадок сил, мышечная слабость, гипорефлексия, заторможенность.

Энтероколит может иметь некротизирующий характер, что приводит к появлению крови в стуле и осложнениям в виде перфорации кишечника. Присоединение пневмонии манифестируется возникновением дыхательной недостаточности. При сочетании кишечной инфекции и пневмонии ведущим становится нейротоксикоз. У детей отмечаются гипертермия, судороги, ацидоз, гемодинамические расстройства, но симптомы энтерита или энтероколита выражены умеренно. В качестве осложнений могут наблюдаться энцефалические реакции, токсический гепатит, гнойный менингит, токсико-инфекционный миокардит, геморрагический синдром. В периферической крови лейкоцитоз и гиперлейкоцитоз с появлением миелоцитов до 3-7%, умеренная анемия.

У новорожденных первичным очагом клебсиеллезной инфекции может быть кожа головы в месте прикрепления электродов для мониторного наблюдения, в области гематомы и участках повреждения акушерскими щипцами. Возникает инфильтративно-некротический процесс, вплоть до развития флегмоны и абсцессов.

При возникновении клебсиеллезного сепсиса в процесс часто вовлекается костная и суставная ткань. Клинически это проявляется припухлостью в области воспаления ткани или сустава, резким беспокойством ребенка при пеленании, ограничением двигательной активности пораженной конечности; выраженная температурная реакция не свойственна. Обычно патологический процесс локализуется в области бедренной, плечевой и болыпеберцовой костей.

Диагностика

Клебсиеллезная инфекция диагностируется на основании обнаружения возбудителя или нарастания титра антител к аутоштамму. Бактериологическому исследованию подвергаются испражнения, рвотные массы, мокрота, кровь, моча, отделяемое из воспалительных очагов на коже и видимых слизистых оболочек. Диагностическое значение имеет выделение клебсиелл от больного в количестве 106 и более микробных тел в 1 г фекалий и снижение количества бактерий по мере выздоровления ребенка. Вспомогательную роль имеет выявление в процессе болезни нарастания титров антител к аутоштамму клебсиеллы. Титры противоклебсиеллезных агглютининов колеблются от 1:20 до 1:80 или от 1:8 до 1:64.

Лечение

Больные с кишечной формой клебсиеллеза лечатся диетой и оральной регидратацией. При среднетяжелых и тяжелых формах назначаются антибактериальные средства. Применяются нитрофурановые препараты, гентамицин, 5- НОК. Клебсиеллезная пневмония лечится цефалоспоринами, левомицетином, карбенициллином. Отмечается высокая резистентность циркулирующих штаммов клебсиелл к пенициллину, олеандомицину, оксациллину, ампициллину.

Профилактика

Для предотвращения инфицирования клебсиеллами необходимо строгое соблюдение противоэпидемического режима в отделениях для новорожденных детей, в соматических и хирургических стационарах. Для активной профилактики предложена клебсиеллезная бесклеточная вакцина, с помощью которой удается получить иммунный ответ, обладающий широким спектром протективного действия в отношении различных сероваров K.pneumoniae.

Литература
Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. ГЭОТАР-МЕДМосква, 2002