Ахалазия кардии

Ахалазия кардии (хиатоспазм, идиопатическое расширение пищевода, мегаэзофагус, фуннкциональная непроходимость кардии) — нервно-мышечное поражение пищевода, характеризующееся нарушением его перистальтики и прохождения пищи без достаточного раскрытия кардии во время глотания. Чаще проявляется в возрасте 20-40 лет, с одинаковой вероятностью среди мужчин и женщин. Частота встречаемости ахалазии кардии составляет 7 случаев на 100 тысяч населения.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез остаются неясными. Определенную роль играет нарушение центральной регуляции моторики пищевода; возможно, первичным является поражение интрамуральных сплетений пищевода. Отсутствие перистальтики пищевода после глотания и неполное раскрытие кардии вызывают затруднение прохождения пищи и расширение пищевода. Кардиоспазм приводит к рубцовым изменениям кардии и стенозу с выраженным постоянным расширением пищевода, эзофагитом и периэзофагитом.

Выделяют также вторичную — симптоматическую — форму ахалазии кардии, возникающую при инфильтрации волокон пучка Ауэрбаха клетками злокачественных новообразований.

Симпатическая иннервация пищевода при ахалазии кардии нарушается в значительно меньшей степени и лишь на поздних стадиях заболевания. Нервная дегенерация приводит к гипертензии нижнего сфинктера пищевода, повышению пищеводного давления, последующей потере перистальтики в теле пищевода и потере тонуса гладких мышц. Поступление пищи в желудок продолжается лишь благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия под давлением скопившейся в пищеводе жидкой пищи. Длительная задержка пищи вкупе с мышечной атонией приводят к расширению отделов пищевода, находящихся выше кардиального отдела.

Симптомы

Морфологическая картина зависит от длительности заболевания. В начальной стадии процесса морфологические изменения отсутствуют. В дальнейшем возникает и прогрессирует расширение верхнего (до 5 см и более) и сужение нижнего отделов. При микроскопии отмечаются увеличение пучков гладкомышечных клеток, разрастание соединительной ткани, изменения в межмышечном нервном сплетении. Микроскопически отмечается удлинение и S-образная извилистость пищевода. В поздних стадиях заболевания в стенке пищевода полностью отсутствуют нервные сплетения, слизистая оболочка грубая, складки на ней отсутствуют

Клиническая картина. Первым симптомом часто бывает расстройство акта глотания (дисфагия). На начальных этапах заболевания она преходящая. Дисфагия может появиться внезапно среди полного здоровья в состоянии сильного волнения. В дальнейшем она тесно связана с эмоциональной и физической нагрузкой, причем степень дисфагии зависит от нарушения функции пищевода, а не продолжительности заболевания.

Для дисфагии характерен избирательный характер: свободно может проходить вода, а молоко вызывать затруднение; затруднено прохождение мягкого хлеба, яблок, крутого вареного картофеля. Чтобы себе помочь, больной нередко запивает пищу водой, делает маленькие глотки. После приема пищи часто возникают ощущение переполнения, распирания за грудиной, затрудненное дыхание, сердцебиение. . Больные часто вырабатывают приемы для облегчения прохождения пищи, например, принимают вынужденное положение, делают "пустые" глотательные движения и др.

В дальнейшем дисфагия прогрессирует, недостаток питания приводит к снижению массы тела в течение нескольких месяцев или лет. Заболевание может протекать волнообразно, с периодами обострений и улучшений состояния.

Регургитация или срыгивание. Регургитация проявляется либо срыгиванием скопившихся в пищеводе слюны, слизи и пищевых остатков, либо в виде пищеводной рвоты, которая развивается спустя 3-4 часа после еды, что свидетельствует о значительном расширении пищевода. Она появляется в том случае, если больной принимает горизонтальное положение или наклоняется вперед (так называемый симптом "шнурка"). Регургитация может возникнуть и в ночное время во сне. При этом нередко отмечается затекание пищеводного содержимого в дыхательные пути, что сопровождается симптомами "ночного кашля", "мокрой подушки", "ночной рвоты" и др. Следствием попадания в дыхательные пути пищеводного содержимого становятся хронический (часто рецидивирующий) бронхит либо аспирационная пневмония. Усугубляют регургитацию наклоны вперед, напряжение брюшного пресса.

При ахалазии кардии у больного довольно часто наблюдается боль за грудиной, обусловленная обычно растяжением пищевода или спастическими его сокращениями. Боль возникает при прохождении пищи через кардию. Однако возможна боль и без видимой причины, развивающаяся спонтанно, в виде кризов, чаще ночью. Боль сильная, иррадиирует в спину, вверх по пищеводу, в шею, нижнюю челюсть. Продолжается от нескольких минут до нескольких часов, возникает от одного до нескольких раз в месяц.

Заболевание отражается на физическом и психическом состоянии больных, приводя постепенно к их истощению и депрессии.

Возможные осложнения

• повторные аспирационные пневмонии
• хронические бронхиты
• злокачественное новообразование ( в 3-8% случаев )

Диагностика ахалазии кардии

Ведущим методом диагностики является рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта. В нем выделяют 3 этапа исследования: обзорное, контрастное, функциональное.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить изменение формы (S-образное искривление) и размеров (расширение) пищевода, наличие в нем натощак жидкости. Бариевая взвесь нередко образует горизонтальный уровень и может достигать верхних отделов пищевода, длительно задерживается в пищеводе и затем быстро поступает в желудок. При этом отмечается сужение кардиального отдела пищевода с гладкими контурами.

Важным дифференциально-диагностическим признаком является исчезновение газового пузыря желудка, что помогает отличить кардиоспазм от рака кардии. Суженный отдел пищевода описывается рентгенологами как “кончик морковки”, “мышиный хвост”.

В далеко зашедших стадиях болезни значительно снижены тонус и перистальтика пищевода, и его описывают как “сопливый пищевод” или “завязанный мешок”. В неясных случаях, особенно при дифференциальной диагностике с опухолевыми поражениями пищевода, рекомендуется эзофагоскопия с предварительной подготовкой (отмыванием пищевода) больного. Характерные изменения отмечаются при эзофаготонокимографии.

Дифференцировать заболевание следует с истинным кардиоспазмом, рубцовыми сужениями и новообразованиями пищевода. <р2>Лeчение ахалазии кардии

На первом этапе лечения применяют пробную терапию антагонистами кальция (нифедипин по 10-20 мг или изосорбида динитрат по 5-10 мг внутрь). Местно применяют алмагель А. При неэффективности лекарственных средств проводят дилатацию (расширение, расслабление) кардии с помощью специальных приборов. Ее эффективность составляет 85%, отмечен риск перфорации (3-5%) или кровотечения. Миотомия нижнего пищеводного сфинктера (процедура Геллера) имеет такую же эффективность, риск рефлюксэзофагита составляет 10-30%.

Пища не должна быть горячей или слишком холодной. Противопоказаны алкоголь, курение. Частота рецидивов составляет 30-60%.

Литература
1. Справочник врача общей практики / Н.П.Бочков, В.А Насонова и др. // под ред Н.Р.Палеева. - М:ЭКСПО-Пресс, 1999. - в 2 томах. т2.-992 с., c 290-292
2.Большая медицинская энциклопедия: в 25 т. - Калининград: Мастерская "Коллекция", 2012. - Т.-2, 224 стр, с 20-22