Кататония

КАТАТОНИЯ (от греч. katatonos - натянутый) - психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, сопровождающееся кататоническими симптомами; полярные психомоторные расстройства могут перемежаться.

Кататонические синдромы наблюдаются при шизофрении, инфекционных, органических и других психозах, сосудистых заболеваниях головного мозга (нозоспецифичность кататонических расстройств невелика). Пока неизвестно, может ли весь спектр кататонических расстройств, описанных при шизофрении, возникнуть и при органических состояниях. Также, пока еще не установлено, может ли органическое кататоническое состояние возникнуть при ясном сознании, или оно всегда является проявлением делирия с последующей частичной или тотальной амнезией.

Хотя традиционно кататонию связывают с шизофренией, она чаще встречается при аффективных расстройствах. Например, Abrams и Taylor (1976) отметили, что в выборке из 55 лиц с кататонией только у четырех была шизофрения, а более чем у двух третей — аффективные расстройства, особенно мания.

Причины кататонии. Височная эпилепсия является признанной причиной кататонии. Кататония может также развиваться при послеродовых психических расстройствах, после внезапного прекращения приема клозапина (устраняется при возобновлении приема препарата). Обездвиженность, наблюдающаяся при выраженной деменции, возможно, представляет собой кататоническое состояние, которое бывает при других тяжелых органических расстройствах и может поддаваться лечению лоразепамом. Были публикации о конкретных клинических случаях, в которых указывалось, что у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой возможен более высокий риск развития кататонии (Yacoub et al, 2004). Есть данные о кататонии, вызванной кокаином и экстази. Некоторые лекарственные препараты, например ципрофлоксацин, также могут вызвать кататонию.

Причиной кататонии могут стать нарушения метаболизма, например гипонатриемия, у пациентов с редкими метаболическими расстройствами, например с болезнью Вильсона и болезнью Тея-Сакса, также может развиваться это состояние.

Причинами кататонии также могут быть отравление угарным газом, перенесенная в прошлом черепно-мозговая травма, тяжелые инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте, в том числе ревматическая атака, ассоциируются с повышенным риском развития кататонии в период взрослости. Истерия также традиционно упоминается как причина кататонии. Кататония, обусловленная соматическими заболеваниями, диагностируется как “органическое кататоническое расстройство” (F06.1).

Кататония чаще является следствием аффективных расстройств, чем шизофрении. Однако исторически сложилось так, что кататонию в большей степени связывают с шизофренией. После первого описания кататонии Кальбаумом Крепелин включил ее как тип dementia praecox (раннее слабоумие, прежнее название шизофрении), а когда Блейлер ввел концепцию шизофрении, он определил кататонию как один из подтипов шизофрении. Это предубеждение, дающее шизофрении излишне много места в дискуссии о кататонии, продолжает отражаться в МКБ–10 (World Health Organization, 1992) и DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994).

Точная причина кататонии неизвестна, однако существует много гипотез:

1. «Модуляция сверху вниз» в базальных ганглиях, обусловленная недостаточностью в коре гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), основного ингибиторного нейротрансмиттера головного мозга, может объяснять двигательные симптомы кататонии.

2. Кататония обусловлена внезапной и массивной блокадой дофамина (Osman и Khurasani (1994) )

3. Кататония обусловлена возобновлением повышенной активности холинергической и серотонинергической систем после отмены клозапина

4. Согласно весьма интересной гипотезе, предложенной Moskowitz (2004), кататонию можно понимать как эволюционную реакцию страха у травоядных при встрече с плотоядными, чьи инстинкты хищника запускаются движением. Такая ответная реакция, все еще сохранившаяся, сейчас выражается при многих тяжелых психических или соматических заболеваниях, при которых кататонический ступор может представлять собой типичную, обусловленную “конечным состоянием” реакцию в ответ на чувство неминуемой гибели.

Кататония может проявляться в форме:

• ступора - проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса, полным молчанием (мутизм). В одних случаях больной долго сохраняет приданное ему положение (восковая гибкость), в других всякая попытка изменить позу больного вызывает его резкое сопротивление (негативизм), при этом иногда больной сопротивляется попыткам накормить его
• возбуждения - нелепое, дурашливое поведение; выражается кривляньем, гримасничаньем, немотивированным смехом, бессмысленными стереотипными движениями, повторением слов и движений окружающих; больные импульсивны, агрессивны, легко впадают в состояние ярости, внезапно вскакивают, стремятся ударить
  
• импульсивного поведения

Выделяют две формы кататонического возбуждения:

Патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении — гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания не возникает.

Импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям, безмолвны.

Различают три вида кататонического ступора:

• Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.
• Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.
• Ступор с оцепенением (ригидный кататонический ступор) характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности и мышечной гипертонии. Больные принимают и подолгу сохраняют эмбриопозу, может наблюдаться симптом воздушной подушки.

Сознание у одних больных остается ненарушенным (люцидная кататония), у других симптомы кататонического ступора появляются на фоне помрачения сознания, чаще онейроида (онейроидная кататония). После острого состояния у больного наблюдается амнезия реальных событий, но он может рассказать (фрагментарно или достаточно подробно) о наблюдавшихся в тот период расстройствах.

Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное — негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения.

При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида - так называемая онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены так называемой люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее.
«Пустая» кататония – отсутствие в структуре кататонического синдрома аффективных, галлюцинаторных и бредовых расстройств. Иногда «пустая» кататония наблюдается при органических повреждениях головного мозга (например, при опухолях), травматических, инфекционных и интоксикационных психозах и др.

Таким образом, кататонические синдромы разделяют на:

• онейроидные - онейроидная кататония протекает с явлениями либо возбуждения, либо ступора с восковой гибкостью и характеризуется онейроидным помрачением сознания
  
• люцидные - люцидная (т.е. светлая, без помрачения сознания) кататония протекает чаща с явлениями импульсивного возбуждения или ступора с негативизмом и оцепенением, сопровождающимся резким мышечным напряжением с длительным сохранением одной и той же позы, чаще внутриутробной
  

Синдромы помрачения сознания - нарушения отражения реального мира как в его внешних (расстройство предметного, чувственного по знания), так и во внутренних (расстройство, абстрактного познания) связях.

Синдромам помраченного сознания присущ ряд общих черт:

• отрешенность от окружающего мира: затруднение или полная невозможность восприятия происходящего вокруг
• дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, иногда в собственной личности
• бессвязность мышления наряду со слабостью или невозможностью выработки суждения
• полная или частичная амнезия периода помрачения сознания

Для диагностики синдромов помрачения сознания необходимо наличие всех перечисленных признаков. Кататония включает в себя более двух десятков признаков, некоторые из них сравнительно неспецифичные.

Признаки кататонии:

• аверсия (пациент отворачивается от врача, проводящего обследование, когда тот к нему обращается.)
• автоматическая подчиняемость (пациент демонстрирует преувеличенную сговорчивость, автоматически подчиняется каждой инструкции врача, проводящего обследование. )
• амбитендентность (пациент одновременно сопротивляется и соглашается с инструкциями врача, проводящего обследование; например, когда его просят пожать руку, пациент несколько раз протягивает и прячет ее.)
• "блокировка" (пациент внезапно останавливается в процессе движения и, как правило, не может объяснить причину.)
• вербигерация (периодическое бессмысленное повторение одних и тех же слов или фраз)
• возбуждение
  
• симптом воздушной подушки ((син. Дюпре синдром) — длительно сохраняющееся положение приподнятой головы на некотором удалении от подушки у лежащего на спине больного)
• восковая гибкость (врач, проводящий обследование, может придать пациенту очень неудобную позу, которую тот будет поддерживать в течение длительного периода времени.)
• гримасничанье
  
• замкнутость
  
• каталепсия( потере чувствительности и произвольного движения, оцепенение)
• логорея ( безостановочная, бессвязная и обычно монотонная речь )
• манерность ( повторяющиеся, бессмысленные движения)
• мутизм
  
• мышечное противодействие
  
• негативизм (пациент сопротивляется попыткам врача двигать части тела и возвращает их в исходное положение, сила сопротивления такая же, как и прилагаемая.)
• неподвижность
  
• персеверации (устойчивое повторение какой-либо фразы, деятельности, эмоции, ощущения )
• податливость
  
• принятие вычурных поз (пациент способен поддерживать одну и ту же позу на протяжении длительного периода. Классическим примером является “поза распятого”.)
• ригидность
  
• стереотипии ( повторяющиеся, однообразные бессмысленные движения, например, стереотипное раскачивание).
• ступор ( классический и наиболее яркий признак кататонии. Он проявляется сочетанием обездвиженности и мутизма, хотя они могут встречаться и отдельно.)
• хватательный рефлекс (пациент непроизвольно хватает за руку врача, проводящего обследование, каждый раз, когда тот ее протягивает.)
• широко раскрытые глаза
  
• эхолалия (это повторение чужих фраз, слов или частей слов)
• эхопраксияс ( непроизвольное повторение или имитация человеком движений окружающих его лиц)

Симптом Павлова – в ступоре больной не отвечает при обращении к нему голосом обычной громкости, но отвечает на вопросы, задаваемые шепотом. Находящиеся днем в ступоре больные начинают передвигаться, разговаривать, есть с наступлением ночи.

Симптом «воздушной подушки» Дюпре – лежащий больной держит голову на весу.

Симптом хоботка – непроизвольное вытягивание губ вперед в виде трубочки.

Симптом Бумке – отсутствие реакции зрачков на болевые и эмоциональные раздражители.

Симптом последнего слова Клейста – больной с мутизмом отвечает на вопрос уже после того, как задавший его удалится.

Симптом Вагнер-Яурегга – при надавливании на глазные яблоки мутичный пациент может ответить на вопрос.

Симптом капюшона (Останкова) – своеобразная поза с натягиванием на голову рубашки, одеяла.

Если кроме явных кататонических симптомов у пациента обнаруживаются крайне высокая температура тела (выше 41°C), помрачение сознания и лабильность вегетативной нервной системы, следует рассматривать диагноз летальной или злокачественной кататонии. Диагностические указания:

Для постановки диагноза "кататония" должны выполняться общие критерии, предполагающие органическую этиологию и, кроме того, должны присутствовать:

• либо ступор (уменьшение или полное отсутствие спонтанных движений, с частичным или полным мутизмом, негативизмом и застываниями)
  
• либо возбуждение (общая гиперподвижность с или без тенденции к агрессии)
• либо оба состояния (быстро, непредвиденно сменяющиеся состояния гипо- и гиперактивности)

К другим кататоническим феноменам, увеличивающим надежность диагноза, относятся:

• стереотипии
• восковая гибкость
• импульсивные акты

Дифференциальная диагностика кататонии проводиться в рамках следующих заболеваний:

• шизофрения
• депрессия
• мания
• органические расстройства, например инфекционные заболевания, эпилепсия, расстройства метаболизма
• наркотики
• истерия (психогенная кататония)
• височная эпилепсия
• внезапное прекращение приема клозапина
• злокачественный нейролептичесий синдром
• идиопатическая кататония

В DSM–IV диагноз “шизофрения, кататонический тип” (код 295.20) ставится в том случае, если в клинической картине доминируют, по крайней мере, два из следующих симптомов: моторная обездвиженность, чрезмерная двигательная активность, крайний негативизм, причудливые произвольные движения, а также эхолалия / эхопраксия.

Если выявлена органическая причина, то диагностируется “кататоническое расстройство, обусловленное соматическим состоянием” (код 293.89) На диагноз злокачественного нейролептического синдрома указывает существенное повышение содержания креатинфосфокиназы в сыворотке крови и увеличение общего количества лейкоцитов. Злокачественный нейролептический синдром можно рассматривать как кататонию, которая вызвана антипсихотическими препаратами

Исследования у пациента с проявлениями кататонии

Первоочередные исследования:

• Развернутый анализ крови.
• Исследования функций почек.
• Печеночный комплекс.
• Исследования функций щитовидной железы.
• Содержание глюкозы в крови.
• Содержание креатинфосфокиназы.
• Анализ мочи на содержание наркотиков.

Дополнительные исследования (в зависимости от данных соматического осмотра):

• Электрокардиография.
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Электроэнцефалография.
• Бактериологический посев мочи.
• Бактериологический посев крови.
• Анализ на сифилис.
• Анализ на ВИЧ.
• Содержание тяжелых металлов.
• Содержание аутоантител в сыворотке крови.
• Спинномозговая пункция.

Лечение кататонии

Лечение, которое имеет сильную доказательную базу:

• бензодиазепины
• электросудорожная терапия

Органическая кататония также хорошо поддается лечению бензодиазепинами.

Другие варианты (запасные для кататонии, резистентной к бензодиазепинам и ЭСТ):

• стабилизаторы настроения: особенно карбамазепин
• антипсихотические препараты
• антагонисты NMDA: амантадин и мамантин
• агонисты дофамина (например, бромкриптин) и миорелаксанты (например, дантролен), особенно при подозрении на злокачественный нейролептический синдром

Обычно антипсихотические препараты не рекомендуются во время лечения кататонической стадии, даже если она обусловлена психотическим заболеванием, например шизофренией, поскольку существенно возрастает риск провоцирования злокачественного нейролептического синдрома. Однако они могут быть эффективными при терапевтически резистентной кататонии: Hesslinger и коллеги (2001) сообщили о пациенте с кататонией, резистентной к лечению бензодиазепинами, у которого наступило поразительное и стойкое улучшение после применения рисперидона. В обзоре литературы Van Den Eede и коллеги (2005) сделали заключение, что атипичные антипсихотические препараты могут оказаться полезными в лечении незлокачественной кататонии.

Комбинация лития и антипсихотического препарата может быть вариантом лечения терапевтически резистентного кататонического ступора (Climo, 1985).

Mastain и коллеги (1995) сообщили, что золпидем был эффективным у пациента с кататонией, резистентной к бензодиазепинам и ЭСТ.

По данным описаний конкретных случаев, при кататонии эффективны амантадин (Northoff et al, 1999) и мемантин (Thomas et al, 2005). Они являются антагонистами рецептора N-метил-d-аспартата (NMDA). Глутамат действует на NMDA-рецептор, и, если этот рецептор блокирован, нейрохимическое равновесие смещается в сторону ГАМК. Таким образом, как про-ГАМК, так и антиглутаматные препараты, по-видимому, полезны при кататонии.

Неотложная помощь при кататоническом возбуждении включает назначение внутрь или внутримышечно одного из производных фенотиазина: аминазина, этаперазина, трифтазина. Физически крепким пациентам вводят до 250-500 мг аминазина (хлорпромазина). Можно назначить галоперидол (внутримышечно по 4 мл 0,5% раствора и более), триседил в дозе 5-10 мг/сут или трифтазин (стелазин до 20-40 мг/сут), терапевтический эффект оказывает клопиксол-акуфаз в индивидуальной дозе 50-150 мг внутримышечно.

Осложнения кататонии:

• обезвоживанию и сопутствующим осложнениям (если пациент с кататонией не ест или не пьет на протяжении длительных периодов времени)
  
• тромбоза глубоких вен и легочной артерии (неподвижность при кататонии может повышать риск укаанной патологии)
• в стадии кататонического возбуждения пациент может быть очень опасен для себя и для окружающих