УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕКОСТНЫХ СТРУКТУР ПОЗВОНОЧНИКА

Актуальность исследования. Повреждение связочного аппарата позвоночника является одной из наиболее часто встречающихся причин, ограничивающих физическую деятельность людей, ведущих активный образ жизни. Основным патофизиологическими проявлениями острого травматического повреждения является полный или частичный разрывы межпозвонковых связок, либо их избыточная циклическая нагрузка в течение некоторого времени - перенапряжение.

Закрытая травма позвоночника в мирное время составляет до 4% всех повреждений скелета, но возрастает в зонах стихийных бедствий до 20 %. Преимущественный возраст пострадавших составляет 20-50 лет, среди них большинство (75%) мужчины. Вместе с тем, рентгенологические признаки повреждений позвоночника встречаются не всегда. Их отсутствие не исключает возможности травмы спинного мозга или его корешков, мышечно-сухожильного компонента, а так называемые "неосложненные" травмы позвоночника в позднем периоде могут привести к развитию миелопатии в случае сохраняющегося смещения позвонков либо присоединения осложнений (Бабиченко Е.И.,1979; Макаров А.Ю. и соавт., 1979; Нинель В.Г., 1982). Диагностические ошибки составляют 52,2% по данным Перельмуттер О.А. с соавторами (1986) и включают недооценку повреждений позвоночного столба, в том числе определение вида нестабильности, степени повреждения нервных корешков и паравертебральных тканей. Для исключения трудностей рентгенологической диагностики при обследовании пострадавших с травмой позвоночника мы использовали ультразвуковую диагностику. Она практически не имеет противопоказаний при любых видах травм.

Значительно более ценными являются возможности ультразвукового метода при повреждении двигательного сегмента. Нарушение фиксирующих механизмов в межпозвонковом двигательном сегменте приводит к дислокациям тел позвонков, как фиксированных в виде подвывихов, так и с формированием последующей нестабильности.
 

Диагностика травматических поражений позвоночника с помощью УЗИ - относительно несложная и нетрудоемкая задача. Нередко из-за ряда причин (критическое состояние пациента, требующее использования реанимационного оборудования для поддержания витальных функций, вынужденное положение, иммобилизирующие шины и пр.) проведение УЗИ исследования в становится единственно возможным. Для ультразвукового исследования использовались : цветной допплеровский цифровой сканер Logiq 400 CL/MD (GE), ультразвуковые сканеры Sonoline SL (Siemens) и Justvision 400 (Toshiba).

В Главном военно-морском госпитале Балтийского флота проведено ультразвуковое сканирование 270 пациентам из них:

• ушибы позвоночника составили 76 человек,
• переломы тел или фрагментов позвонков 66 человек с повреждением спинного мозга,
• открытые повреждения (ранения) мягких тканей позвоночника - 63 человек,
• разрывы связочного аппарата - 34 человек,
• без патологических признаков - 31 человек,
• c травмой шейного отдела позвоночника - 66 человек, грудного - 69 человек, поясничного - 96 человек,
• крестцово-копчикового - 39 человек.

УЗ картина структур зависит, как от вида травмы (закрытая, открытая), так и от периода течения травматической болезни. Острая закрытая спинальная травма визуализируется в виде различных изменений. Их характер и выраженность во многом определяются наличием сопутствующей спинальной компрессии. Демонстрируемые посредством УЗ морфологические изменения значительно чаще наблюдаются у пострадавших с закрытыми травмами позвоночника и сдавлением спинного мозга. Подобные травмы, как правило, сопровождаются рентгенологически выявляемыми поражениями позвонков.

Ушиб, является закрытым повреждением тканей и органов без существенного нарушения их структуры. Чаще повреждаются поверхностно расположенные ткани (кожа, подкожная клетчатка, мышцы и надкостница). Особенно страдают при сильном ударе мягкие ткани, придавливаемые в момент травмы к костям. В результате ушиба позвоночника, в том месте, где кожа и подкожная клетчатка прилежат к кости, возможно омертвение кожи и ее последующее отторжение. Удар в косом по отношению к поверхности кожи направлении может вызвать ее отслойку вместе с подкожной клетчаткой с последующим заполнением образовавшейся полости лимфой и кровью.

При ушибах мягких тканей в месте повреждения нарастает кровоизлияние и образуется более или менее выраженная припухлость. Кровь постепенно пропитывает ткани, может скапливаться (гематома). Продолжающееся в глубине тканей кровотечение нередко приводит к дополнительной травме соседних тканей в результате их сдавливания, что сопровождается постепенным усилением боли и нарушением функции. При ушибах спины (позвоночника) может нарушаться кровообращение спинного мозга (отмечается снижение чувствительности в конечностях, функции мышц и т.п

При однократной травме могут возникать частичные и полные разрывы и надрывы мышц, сухожилий при этом мышцы уплотнены, болезненна при компрессии датчиком. Боль усиливается во время увеличения амплитуды движения. На эхограммах эхоструктура мышцы становится однородной, теряет свой рисунок (продольно ориентированные гиперэхогенные сигналы от волокон). Однако при этом сохраняя первые 6-8 часов четкие контуры, которые теряются после 10-12 часов после травмы Нередко в месте приложения травмирующей силы, особенно при отслойке кожи, наблюдаются ссадины и неглубокие раны кожи, которые служат входными воротами возбудителей инфекции.

При острой травме нарушается целостность сосудов мягких тканей с образованием гематом. При этом сухожилия теряют свою четкость, становятся более гипоэхогенными по сравнению с другими, соседними сухожилиями. Потеря контура мышцы, наличие ступеньки являются признаком частичного разрыва сухожилия мышцы, которое обычно сопровождается гипоэхогенным образованием (гематомы) с относительно четкими контурами, а иногда при больших кровоизлияниях, контуров можно не определить. Подкожные гематомы обычно причиняют только косметические неудобства. Напротив, гематомы, располагающиеся в толще мышц, могут быть очень обширными и привести к ряду серьезных осложнений, такими, как образование рубца на месте гематомы, нагноение, формирование кисты, тромбофлебит, обызвествление. Гематома в толще мышцы часто осложняется резким повышением давления внутри фасциального ложа мышцы (синдромом фасциального ложа), который приводит к тяжелому ишемическому повреждению мышцы и требует неотложного оперативного вмешательства. При ультразвуковом исследовании внутирмышечная гематома выглядит, как однородное в остром периоде и неоднородное в отдаленном периоде образование внутри ткани мышцы, часто деформирующее наружный контур. В остром периоде не имеющее четких контуров Большую роль в биомеханике позвоночника играют надостистая, межостистая, межпоперечная и поперечно-остистая связка в оценке стабильности повреждений. Задняя продольная связка наиболее выражена в верхней части шейного отдела позвоночника, а наиболее тонка она в поясничном отделе. Желтая связка наоборот, является самой мощной в поясничном отделе. В норме ее толщина составляет 4 мм и всегда хорошо визуализируется при поперечном сканировании.

Изменения в мягких тканях при ранении, особенно в первые часы после получения травмы хорошо визуализируются с помощью датчиков 7-10 МГц. До настоящего времени главенствующую роль (во всяком случае, по частоте применения) среди инструментальных методов обследования играет спондилография - метод, безусловно, ценный и информативный.

Измерение расстояния между корнями дужек позвонков на прямых рентгенограммах позволяет определить целостность средних и задних структур позвонка. Увеличение расстояния между корнями дужек свидетельствует о продольном переломе тела позвонка и одной из дужек.

Переломы позвонков или их фрагментов характерной ультразвуковой картины на имеют. Проявления травматических изменений в костных структурах позвоночного столба являются рентгеноморфологическим признаками. Однако при ультразвуковом исследовании мы выявили следующие признаки:

• снижение высоты тела позвонка (определяется при продольном трансабдоминальном сканировании поясничного отдела позвоночника и передне - боковым продольным сканированием шейного отдела позвоночника);
• острые грыжи с повреждением замыкательных пластинок (определяется при поперечном трансабдоминальном сканировании поясничного отдела позвоночника и передне - боковым продольным и поперечным сканированием шейного отдела позвоночника);
• гипоэхогенность межпозвонкового диска (тотальная ил частичная) при острых травматических изменениях и наличие гиперэхогенных разнокалиберных включений с акустической дорожкой при несвежей травме;
• протрузия межпозвонкового диска за пределы тела (при продольном сканировании в поясничном отделе и передне-боковом доступе в шейном отделе позвоночника);
• угловое смещение копчиковых позвонков при ректальном исследовании (нарушение физиологической дуги от тел позвонков);
• наличие в зоне интереса дополнительных гиперэхогенных включений, (нарушена нормальная ультразвуковая анатомия сегмента) - осколков;

К косвенным признакам перелома позвонка относятся:

• увеличение расстояния между остистыми отростками более 32-33 ( в зависимости от конституционных особенностей) мм по однотипным участкам (верхним или нижним краям);
• гематома в проекции элементов позвонка;
• повреждения магистральных сосудов;

Таким образом, анализируя полученные данные понимаем, что данные ультразвуковые признаки не патогномоничны в отношении костной патологии, однако полученная информация о состоянии паравертебральных структур свидетельствует об объеме повреждения некостных структур и их характере.

Существенно повышается значение УЗ томографии при исследовании пациентов в подострой и хронической стадиях спинальной травмы. Этому способствуют полипроекционность томографии с демонстрацией больших по протяжению участков позвоночника и спинного мозга, отсутствие необходимости применения контрастных веществ, возможность визуализации труднодоступных для других методов отделов позвоночника (краниовертебральной и шейно-грудной областей).
 

Мы применяли ультразвуковой метод для исследования шейного отдела позвоночника при:

1.Повреждении мягких тканей шейного отдела позвоночника, надостистых и межостистых связок, подкожно жировой клетчатки и мышц;

2. Повреждении сосудисто-нервных пучков: позвоночных артерий и вен (тромбозы, повреждение интимы, расслоения, внутрипросветные и внутристеночные кровоизлияния, патологическая извилистость, полные разрывы позвоночных артерий, кровоизлияния в позвоночный канал); травматическое кровоизлияние в спинной мозг;

3. Повреждении костей и нарушение целостности позвоночного канала переломы поперечных отростков (косвенные признаки); переломы остистых отростков; повреждения дисков, разрыв фиброзного кольца (кровоизлияния, эпифизеолиз)

4.Смещении изолированного позвонка (спондилолистез)

Отдаленными последствиями посттравматических изменений были следующие ультразвуковые признаки:

• асимметрию мышц более 5 мм, за счет атрофии поврежденного участка
• единичные или множественные кальцинаты (с акустической тенью)
• патологическую подвижность при функциональных пробах (шейный отдел)
• кальцинаты в позвоночном канале (желтой связке)

Увеличение расстояния между остистыми отростками обычно возникает при сгибательном механизме травмы и разрыве межостистой связки.

Обычно лучевые исследования проводили в следующей последовательности:

1. 1.Спондилография в необходимых укладках
2. 2.Ультразвуковое исследование
3. 3.КТ.
4. 4.Миелография.
5. 5.КТ-миелография.
6. 6.МРТ для уточнения характеристик мягких тканей

Все эти исследования не исключают друг друга, а дополняют. Как правило, такая последовательность действий позволяет в 90-95% случаев установить правильный диагноз и избежать диагностических ошибок и неточностей. В тех случаях, когда имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, когда клиническая картина не соответствует имеющейся рентгенологической и КТ-картине, при необходимости визуализировать спинной мозг целесообразно проведение МРТ-исследования. МРТ позволяет видеть мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия-отек, кровоизлияние, киста), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков.

Точная же диагностика уровня и характера повреждения позволяет провести минимально инвазивное оперативное вмешательство.
 

Из вышеизложенного видно, что УЗ является ценным неинвазивным методом, дающим возможность при спинальной травме первично оценить состояние позвоночного канала, особенно у нетраспортабельных больных и в медицинских учреждениях не имеющих КТ и МРТ аппаратов. наличие компрессии спинного мозга, и в большей степени объем мягкотканных повреждений. Эти данные наряду со спондилографией и СКТ и МРТ помогает определить объем и выработать тактику нейрохирургического вмешательства. Выявление морфологических вариантов патологии некостных структур в восстановительном и поздних периодах травматической болезни позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания, судить о перспективах восстановления функций и реабилитации больных.
 

Вывод: Опыт обследования пострадавших с сочетанной травмой и анализ клинических данных, диагностических методов обследования, и особенно судебно-медицинских экспертиз показал необходимость выработки показаний для ультразвукового исследования некостных структур позвоночника. При подозрении на травматические изменения в костных структурах позвоночника, рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование совместно с рентгенологическим. Каждое исследование будет решать свой круг задач. Рентгенологическое исследование должно отвечать на вопрос о травме костных элементов позвоночника, ультразвуковое сопутствующих изменениях мягких тканей. Если сочетание этих диагностических методик не удовлетворяет лечащих врачей, последним этапом может служить СКТ - наиболее чувствительный метод визуализации травматических повреждений позвоночника и МРТ -метод визуализации мягкотканного компонента на сегодняшний день.
 

Список использованной литературы
1. Бабиченко Е.И. Веноспондилография. - Саратов, 1979. - 96 с.
2. Кинзерский А.Ю., Бурулев А.Л. Ультразвуковое исследование в диагностике остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Мат. научн. конф. "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний". - СП б, 2000. - С. 493.
3. Бурулев А.Л. Возможности ультразвукового исследования при выявлении признаков нестабильности сегментов шейного отдела позвоночника у детей с проведением функциональных проб // Тез. науч. конф. "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний". - СПб, 2000. - С.489.
4. Кинзерский А.Ю., Бурулев А.Л. Ультразвуковое исследование в диагностике остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Мат. научн. конф. "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний". - СП б, 2000. - С. 493.
5. Budorick N.E., Pretorius D.H., Nelson T.R. Sonography of the fetal spine: technique, imaging findings, and clinical implications [see comments] // AJR Am. Journ. Roentg. - 1995. - Vol. 164, 2. - P. 421-428.
6. Hagen A und al. Transabdominal lumbal ultrasonic tomometry-sonographic measurement of the lumbar spine / Hagen A, Tertsch D., Schon R. und al.. // Die transabdominelle lumbale Ultraschalltomometrie-sonographische Messungen an der Lendenwirbelsaule. - Ultraschall. Med. - 1988. - Bd. 9, H. 5. - P. 240-245.