Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH, Mean Corpuscular Hemoglobin) — показатель, который характеризует абсолютное весовое содержание гемоглобина в одном эритроците в пикограммах (1 пг = 1х10–9 мг = 1х10–12 г, или 1 г = 1012 пг). Его определяют путем деления концентрации гемоглобина в 1 л на число эритроцитов в том же объеме: MCH = Hb (г/л) / RBC (1012 / л), где RBC — количество эритроцитов в 1 л крови. Пример: концентрация гемоглобина в крови равна 130 г/л (или 130х1012 пг), количество эритроцитов — 4,0х1012 /л. MCH = 130 x 1012 / 4,0 х 1012 = 32,5 пг. В современных гематологических автоматах этот показатель определяют расчетным путем. Интерпретация результатов Нормальные значения MCH составляют 26–34 пг. Снижение MCH наблюдается при гипохромных железодефицитных анемиях и анемиях при злокачественных опухолях. Повышение MCH характерно для гиперхромных анемий (например, мегалобластных анемий и анемий при заболеваниях печени). Показатель MCH сравнительно редко используется в клинической практике для характеристики анемий. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС, Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином в процентах. Его вычисляют путем деления концентрации гемоглобина (в граммах на 1 дл) на показатель гематокрита (в процентах): MCHC = Hb (г / дл) / Ht (%) x 100%. Пример: концентрация гемоглобина в крови 120 г/л (или 12 г/дл), гематокрит 40%. MCHC = (12/40) x 100% = 30%. Интерпретация результатов В норме значение МСНС колеблется в пределах 32–36%. Снижение показателя МСНС ниже 30% характерно для абсолютной гипохромии эритроцитов (например, при железодефицитных анемиях, талассемии). Однако следует иметь в виду, что уменьшение МСНС может встречаться и при макроцитарных и особенно мегалоцитарных формах анемии. В этих случаях происходит непропорционально большое увеличение объема эритроцита по сравнению с увеличением его насыщения гемоглобином (рис. 1.28). Необходимо также помнить, что повышение MCHC больше 37% в клинике практически не встречается, так как это значение является верхним пределом растворимости гемоглобина в воде. Рис. 1.28. Схема, иллюстрирующая врзможность снижения средней концентрации гемоглобина (МСНС) при мегалоцитарных формах анемии. а - нормоцит, б - мегалоцит. Среднее содержание гемоглобина в мегалоците выше, чем в нормоците, хотя средняя концентрация его может оставаться нормальной или даже пониженной за счет непропорционально более значительного увеличения объема клетки Средний объем эритроцита (MCV) Средний объем эритроцита (MCV, Mean Сorpusculare Volume) — вычисляют путем деления гематокрита (в мкм3) на общее число эритроцитов в 1 мкл: MCV = Ht (мкм3) / RBC ( 106 / мкл). Этот показатель выражают в кубических микрометрах (мкм3), или в фемтолитрах (фл). Пример: гематокрит составляет 42% (или 0,42 мкл), общее число эритроцитов 4,5x1012/л (или 4,5 x 106/мкл). Поскольку 1 мкл = 109 мкм3, MCV = 0,42 x 109 мкм3 / 4,5 x 106/мкл = 0,42 x 103 / 4,5 = 420 / 4,5 = 93 мкм3 (фл). Практически для вычисления среднего объема эритроцита необходимо значение гематокрита в % увеличить в 10 раз и разделить на число миллионов эритроцитов в 1 мкл. В некоторых моделях современных гематологических счетчиков осуществляется автоматическое измерение объема каждого эритроцита. Таким образом, значение MCV в этих приборах представляет собой среднюю величину объема всех измеренных эритроцитов. Интерпретация результатов В норме средний объем эритроцита составляет от 80 до 100 фл. Эти значения MCV характерны для нормоцитов. Если величина MCV меньше 80 фл, говорят о микроцитозе, если больше 100 фл — о макроцитозе. Уменьшение показателя MCV меньше 80 фл встречается при микроцитарных анемиях (железодефицитных, сидеробластической, талассемии) и анемиях, которые могут сопровождаться микроцитозом (гемолитические анемии, гемоглобинопатии). Значения MCV от 80 до 100 фл характерны для нормоцитарных анемий (острой постгеморрагической, апластической, гемолитических), а также для анемий, сопровождающихся на определенной стадии нормоцитозом (железодефицитные анемии в регенераторной фазе, миелодиспластические синдромы). Увеличение MCV больше 100 фл встречается при макроцитарных и мегалобластических анемиях, обусловленных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, а также при различных патологических состояниях, нередко сопровождающихся макроцитозом (гемолитические анемии, болезни печени и т. д.). Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW) Показатель RDW (red cell distribution width) характеризует степень различий объема эритроцитов (анизоцитоза). Расчет этого показателя становится возможным благодаря использованию современных гематологических анализаторов, позволяющих автоматически определять объем каждого измеряемого эритроцита. Показатель RDW рассчитывается как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов по формуле: RDW = (SD x 100%) / MCV, где SD — стандартное отклонение объема эритроцитов от среднего значения, а MCV — средний объем эритроцитов. Интерпретация результатов В норме показатель RDW не превышает 11,5–14,5%. Высокие значения этого показателя свидетельствуют о более или менее выраженной гетерогенности популяций эритроцитов и встречаются практически при всех типах анемий, а также при миелодиспластических синдромах, костно-мозговой метаплазии, метастазах опухолей в костный мозг. RDW целесообразно анализировать вместе с гистограммой распределения объемов эритроцитов и величиной MCV. Особое значение приобретает оценка этого показателя при микроцитарных анемиях, сопровождающихся уменьшением среднего объема эритроцитов (MCV) меньше 80 фл. Значительное увеличение RDW характерно для железодефицитных и сидеробластических анемий, тогда как нормальные или малоизмененные величины RDW (при MCV меньше 80 фл) чаще встречаются при талассемии и вторичных анемиях при различных хронических заболеваниях. Рис. 1.20. Микросфероциты в периферической крови при болезни Минковского-Шоффара 1.1.4.Эритроциты Эритроциты составляют основную массу форменных элементов крови. Зрелые эритроциты человека лишены ядра, имеют двояковогнутую форму (рис. 1.11), что увеличивает поверхность соприкосновения гемоглобина с плазмой и облегчает процесс переноса кислорода и углекислоты. Мембрана эритроцитов представляет собой двойной слой липидных и белковых компонентов и обладает различной проницаемостью для анионов и катионов. Последнее обстоятельство оказывается важным для участия эритроцитов в регуляции ионного равновесия плазмы. Эритроциты могут адсорбировать на своей поверхности большое количество различных компонентов плазмы (аминокислоты, липиды, токсины, антигены). Около 1/3 буферных свойств крови (см. ниже) приходится на долю эритроцитов, что предохраняет реакцию крови от сдвигов в сторону ацидоза или алкалоза. Рис. 1.11. Форма нормальных эритроцитов (электронная сканирующая микроскопия) Основными функциями эритроцитов являются: 1. перенос кислорода от легких к тканям и углекислоты — от тканей к легким (основная функция); 2. участие в гемостазе, преимущественно на микроциркуляторном уровне, связанное со способностью эритроцитов определять реологические свойства крови; 3. участие эритроцитов в иммунных (в том числе аутоиммунных) реакциях организма; 4. участие в регуляции кислотно-щелочного равновесия организма, препятствуя сдвигу рН крови в сторону ацидоза или алкалоза; 5. участие эритроцитов в многочисленных ферментных реакциях; 6. участие эритроцитов в регуляции ионного равновесия плазмы. Процесс образования эритроцитов и синтез гемоглобина происходит в костном мозге, а их разрушение — главным образом в селезенке. Срок жизни эритроцитов в среднем составляет около 120 дней. Определение количества эритроцитов (RBC) В настоящее время для определения количества эритроцитов (RBC, red blood cell) используют два метода: подсчет эритроцитов в счетной камере Горяева и с помощью автоматических счетчиков и анализаторов. Подсчет в счетной камере. Подсчет форменных элементов проводят под микроскопом в строго определенном количестве квадратов камеры Горяева, после чего делают пересчет числа эритроцитов на 1 мкл и 1 л крови с учетом объема квадратов и разведения крови. Для подсчета эритроцитов берут 0,02 мл крови, разведенной в 200 раз в 4,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора Гайема (смесь ртути хлористой, натрия сульфата, натрия хлорида и дистиллированной воды). Счетная камера представляет собой толстую стеклянную пластину (предметное стекло) с углублением в центре, равным 0,1 мм (рис. 1.12). На дне камеры нанесены 2 сетки Горяева, разграниченные поперечной канавкой. Сбоку от сеток расположены стеклянные прямоугольные пластины, к которым притирается шлифованное покровное стекло. Рис. 1.12. Камера Горяева Каждая сетка Горяева (рис. 1.13) состоит из 225 больших квадратов, 25 из которых разделены еще на 16 малых квадратов каждый. Сторона большого квадрата равна 0,2 мм, сторона малого квадрата — в 4 раза меньше (0,05 мм). Соответственно, площадь большого квадрата составляет 0,04 мм2 (4x10-2 мм2), малого квадрата — 0,0025 мм2 (25x10-4 мм2). Рис. 1.13. Сетка Горяева для подсчета форменных элементов Запомните Если учитывать глубину камеры, равную 0,1 мм, то объем одного малого квадрата сетки Горяева составит 2,5x10^-4 мкл. Перед заполнением кровью счетную камеру и покровное стекло тщательно протирают и высушивают. Мякотью больших пальцев покровное стекло плотно прижимают к боковым пластинам камеры и слегка передвигают его вверх и вниз до тех пор, пока не появятся радужные полосы (“ньютоновые кольца”). Только в этом случае соблюдается должный объем камеры. Перед заполнением камеры взвесью крови в изотоническом растворе или растворе Гайема содержимое пробирки несколько раз встряхивают. Пипеткой набирают небольшой объем взвеси крови и выпускают 1–2 капли на фильтровальную бумагу. После этого подносят каплю разведенной крови к краю покровного стекла, следя за тем, чтобы кровь равномерно заполняла всю поверхность камеры с сеткой, не затекая в боковые бороздки. Если это случится, взвесь крови удаляют фильтровальной бумагой. После заполнения камеры ее оставляют на 1–2 минуты в горизонтальном положении для оседания эритроцитов. Подсчет эритроцитов проводят при малом увеличении микроскопа (например объектив 8x, окуляр 10x), в несколько затемненном поле зрения (при прикрытой диафрагме и опущенном конденсоре). Эритроциты подсчитывают в 5 расположенных по диагонали сетки квадратах, разделенных на малые, т. е. в 80 малых квадратах. Для этого под микроскопом находят верхний левый квадрат сетки (разделенный на 16 малых) и подсчитывают число эритроцитов в нем. При этом целесообразно придерживаться определенной последовательности подсчета эритроцитов: передвигаться из одного малого квадрата в другой по горизонтали, например, один ряд справа налево, другой ряд слева направо и т. д. (рис. 1.14, а). В каждом малом квадрате подсчитывают эритроциты, находящиеся внутри него, а также расположенные, например, на левой и верхней границе квадрата, пропуская эритроциты, лежащие на нижней и правой границе (рис. 1.14, б). Это позволяет добиться того, чтобы форменные элементы, расположенные на границе квадратов, не попали в счет дважды. Рис. 1.14. Методика подсчета эритроцитов в больших (а) и малых (б) квадратах сетки Горяева. Объяснение в тексте Количество эритроцитов в 1 мкл (1 мм3) крови рассчитывают по следующей формуле: X = a x 200/b x 80 где Х — число эритроцитов в 1 мкл крови, а — число сосчитанных эритроцитов, b — объем малого квадрата (2,5x10-4 мкл), 200 — разведение крови, 80 — число малых квадратов, в которых производился счет. Введя в эту формулу значение объема одного малого квадрата сетки Горяева, получим упрощенную формулу: Количество эритроцитов в 1 мкл (Х) равно числу форменных элементов крови, подсчитанных в 80 малых квадратах, умноженному на 104: Hапример, в 5 больших квадратах (80 малых) сосчитано 456 эритроцитов. Тогда количество эритроцитов в 1 мкл составит 4 560 000, или примерно 4,5x106/мкл. Учитывая, что в 1 л жидкости содержится 106 мкл, число подсчитанных эритроцитов можно выразить следующим образом: 4,5x1012/л. Это последнее обозначение числа форменных элементов является в последние годы общепринятым. Автоматическое определение количества эритроцитов. Поскольку подсчет количества эритроцитов в камере Горяева представляет собой весьма трудоемкое исследование, в последние годы в клинической практике все чаще используют специальные автоматические счетчики форменных элементов крови и гематологические автоматы, работа которых основана на разных принципах. Большое распространение получили автоматические приборы, принцип работы которых основан на кондуктометрическом методе. Определенное количество крови, разведенной изотоническим раствором натрия хлорида, пропускают через микроотверстие диаметром 100 мкм, с обеих сторон которого расположены электроды. Проходящая через отверстие клетка крови изменяет сопротивление между электродами, которое фиксируется электронным устройством. Характерно, что величина повышения электрического сопротивления зависит от объема клетки и некоторых других характеристик. Это позволяет автоматически рассчитывать не только общее количество эритроцитов, но и измерять объем клеток и некоторые другие показатели. Интерпретация результатов В норме количество эритроцитов у мужчин составляет 4,0x1012/л–5,5x1012/л, а у женщин — 3,5x1012/л– 5,0x1012/л. Снижение количества эритроцитов наиболее часто встречается в клинической практике и является одним из характерных признаков анемий и острой кровопотери. Следует помнить, однако, о возможности относительной эритроцитопении, связанной с увеличением объема плазмы (гидремия), за счет усиленного притока тканевой жидкости в период схождения сердечных или почечных отеков или при введении в кровяное русло больших количеств жидкости (внутривенные инфузии) и т. п. Дифференцирование этих двух состояний обычно не представляет больших трудностей для клинициста, если проводится тщательный анализ клинической картины заболевания. В более сложных случаях необходимо ориентироваться на дополнительные показатели: объем циркулирующей крови и плазмы (ОЦК и ОЦП), гематокрит (Ht) и другие (рис. 1.15). При острой кровопотере наблюдается уменьшение ОЦК и ОЦП, хотя количество эритроцитов в единице объема крови вначале может изменяться незначительно. Хронические анемии, как правило, сопровождаются снижением числа эритроцитов, гематокрита, некоторым увеличением ОЦП и малоизмененным ОЦК. При гидремии отмечается увеличение ОЦК и ОЦП. Рис. 1.15. Схема наиболее характерных соотношений количества эритроцитов и значений объемов циркулирующей крови (ОЦК) и плазмы (ОЦП) в норме (а), при острой кровопотере (б), хронической анемии (в) и гидремии (г) Повышение количества эритроцитов (эритроцитоз) может быть обусловлено двумя причинами: 1. Эритремией (полицитемией, болезнью Вакеза) — заболеванием, в основе которого лежит миелопролиферативный процесс в костном мозге. Заболевание относится к числу гемобластозов и обычно сопровождается пролиферацией других ростков кроветворения. В этих случаях выраженный эритроцитоз обычно сочетается с лейкоцитозом и тромбоцитозом. 2. Вторичными симптоматическими реактивными эритроцитозами, которые могут быть абсолютными и относительными. Вторичные абсолютные эритроцитозы обусловлены усилением нормального гемопоэза в костном мозге. Они характеризуются увеличением объема циркулирующих эритроцитов при малоизмененном объеме циркулирующей крови (рис. 1.16, б). Наиболее частыми причинами вторичных абсолютных эритроцитозов являются: а) хронические обструктивные заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, обструктивная эмфизема легких), сопровождающиеся выраженной дыхательной и сердечно-легочной недостаточностью; б) врожденные или приобретенные пороки сердца с признаками нарушения периферического кровообращения и гипоксией органов; в) первичная легочная гипертензия (болезнь Аэрза); г) синдром Пиквика (ожирение, сочетающееся с артериальной гипертензией и легочной недостаточностью); д) пребывание в высокогорных районах; е) стеноз почечных артерий; ж) поликистоз почек; з) гидронефроз; и) некоторые злокачественные новообразования: гипернефроидный рак почек, первичный рак печени, гормонально-активные опухоли (рак надпочечников, аденома гипофиза); к) болезнь и синдром Кушинга; л) лечение стероидами. Во многих случаях (см. пункты а–д) вторичный эритроцитоз обусловлен гипоксией органов, в частности, гипоксией почек, что сопровождается усиленной выработкой эритропоэтических факторов, стимулирующих эритропоэз. Повышенное образование эритропоэтинов характерно также для многих заболеваний почек (е–з). При некоторых опухолях, помимо эритропоэтинов, стимуляция эритропоэза может быть связана с усиленной выработкой глюкокортикостероидов (опухоль коркового слоя надпочечников, аденома гипофиза). Вторичный относительный эритроцитоз возникает в связи с уменьшением объема плазмы при неизмененном объеме циркулирующих эритроцитов (рис. 1.16, в). При этом уменьшается также общий объем циркулирующей крови. Наиболее частыми причинами вторичных относительных эритроцитозов являются заболевания и синдромы, сопровождающиеся быстрой и массивной потерей жидкости: а) неукротимая обильная рвота; б) диарея (энтериты, холера и др.); в) массивные ожоги; г) шок. Рис. 1.16. Соотношение количества эритроцитов, ОЦК и ОЦП в норме (а), при абсолютных (б) и относительных вторичных (реактивных) эритроцитозах (в Исследование морфологии эритроцитов Помимо показателей концентрации гемоглобина и общего числа эритроцитов, важная информация о состоянии эритропоэза может быть получена при исследовании морфологии эритроцитов. Исследование проводится в световом микроскопе в окрашенных мазках крови (реже в нативных препаратах). Для приготовления мазков используют промытые и обезжиренные предметные стекла. Мазки крови готовят так, как это описано в разделе “Взятие крови”, после чего их высушивают на воздухе. Мазки фиксируют в растворе метилового спирта или растворе эозинметиленового синего (по Маю-Грюнвальду), высушивают на воздухе и окрашивают. Чаще всего применяется окраска азур-эозином по Романовскому-Гимзе или Нохту. Высохшие и фиксированные мазки помещают в специальную кювету с раствором краски или горизонтально на “рельсы” или мостики из стеклянных палочек, соединенных резиновыми трубочками, которые устанавливают на лотки. На мазки наливают высокий слой (3–4 мл на мазок) раствора красителя и оставляют на 20–45 минут, после чего краску сливают и мазки высушивают на воздухе. Морфологию эритроцитов изучают с помощью иммерсионной системы микроскопа. Вначале предметное стекло с окрашенным и высушенным мазком крови помещают на столик микроскопа и под малым увеличением находят край мазка. В этом месте на мазок наносят каплю иммерсионного масла и переводят иммерсионный объектив в вертикальное положение так, чтобы объектив погрузился в каплю масла. Осторожно вращая вначале макровинт, а затем микровинт добиваются четкой видимости препарата и приступают к исследованию морфологии эритроцитов. У здоровых людей при микроскопии окрашенных препаратов эритроциты имеют округлую, реже овальную форму, равномерную розовую окраску с небольшим просветлением в центре (нормохромия) и по размеру выглядят примерно одинаковыми (рис. 1.17). Патологические изменения в морфологии эритроцитов заключаются в появлении клеток различной формы (пойкилоцитоз), размера (анизоцитоз), окраски (анизохромия) и с различными внутриклеточными включениями. Рис. 1.17. Морфология нормальных эритроцитов при микроскопии окрашенных мазков крови Изменение размера эритроцитов По величине эритроцитов различают (рис. 1.18): 1. нормоциты (7,2–8,0 мкм в диаметре); 2. микроциты (менее 7,0 мкм в диаметре); 3. макроциты (более 8,0 мкм в диаметре); 4. мегалоциты (клетки диаметром >11 мкм). Рис. 1.18. Нормоцитоз, микроцитоз, макроцитоз и мегалоцитоз. Схема Микроцитоз развивается при нарушении синтеза гемоглобина и сопровождается уменьшением концентрации Hb в эритроцитах. Микроцитоз чаще наблюдается при железодефицитных анемиях и гемоглобинопатиях. Макроцитоз возникает в результате нарушения синтеза ДНК, что приводит к задержке клеточного деления. При этом содержание Hb в клетке увеличивается пропорционально увеличению объема эритроцита, в связи с чем концентрация Hb остается нормальной или (в более редких случаях) даже несколько сниженной. Макроцитоз обнаруживается при так называемых макроцитарных анемиях, анемии беременных, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты и в этих случаях обычно сопровождается уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина. Следует помнить, что независимо от наличия или отсутствия признаков анемии макроцитоз может встречаться при многих заболеваниях печени, алкоголизме, злокачественных новообразованиях, понижении функции щитовидной железы, миелопролиферативных заболеваниях, после спленэктомии и т. д. Мегалоцитоз характеризуется не только значительным увеличением размеров эритроцитов, но и повышенной концентрацией гемоглобина в клетках. Наблюдается при анемиях, вызванных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, анемиях беременных, глистных инфазиях и др. Анизоцитоз (рис. 1.19) — это появление в периферической крови эритроцитов различного диаметра, что обычно свидетельствует о наличии в организме как патологически измененного, так и нормального пула эритроцитов. Анизоцитоз встречается практически при всех типах анемий. Количественная оценка анизоцитоза возможна при использовании современных гематологических анализаторов — по показателю степени анизоцитоза (RDW) (см. ниже). Рис. 1.19. Анизоцитоз и пойкилоцитоз (схема). Изменение формы эритроцитов Пойкилоцитоз (рис. 1.19) — это разнообразное изменение формы эритроцитов, которые могут становиться вытянутыми, звездчатыми, грушевидными и т. п. Пойкилоцитоз встречается при всех типах анемий, причем в некоторых случаях форма эритроцитов может служить важным критерием диагностики определенного типа анемий. Шаровидная форма эритроцитов, которые обычно имеют уменьшенный размер (микроцитоз) и интенсивную окраску (микросфероциты), наиболее характерна для наследственной микросфероцитарной анемии (болезни Минковского-Шоффара ) (рис. 1.20). Эритроциты серповидной формы встречаются при наследственной серповидноклеточной гемолитической анемии, развивающейся в связи с наличием в эритроцитах патологической разновидности гемоглобина (S-гемоглобиноз) (рис. 1.21). Рис. 1.21. Изменение формы эритроцитов при серповидноклеточной анемии Эритроциты овальной формы (овалоциты) в небольшом количестве (около 10%) встречаются и у здоровых людей. Увеличение числа овалоцитов в препарате до 80–90% наблюдается при наследственном овалоцитозе, эллипсовидно-клеточной анемии (рис. 1.22). Рис. 1.22. Овалоциты в периферической крови при эллипсовидно-клеточной анемии Мишеневидные эритроциты — клетки с интенсивно окрашенным центром и неокрашенной периферией — характерны для талассемии, тяжелых железодефицитных анемий, заболеваний печени, свинцового отравления (рис. 1.23). Рис. 1.23. Мишеневидные эритроциты при талассемии Изменение окраски эритроцитов Гипохромия. Наиболее часто в клинической практике встречается уменьшение интенсивности окраски эритроцитов. Такие клетки выглядят бледными, в центре окраска отсутствует. Гипохромия клеток обусловлена низким насыщением эритроцитов гемоглобином и характерна для многочисленных железодефицитных анемий, а также для талассемии, свинцового отравления и некоторых наследственных гемолитических анемий. Чаще всего гипохромия эритроцитов сочетается с микроцитозом (рис. 1.24). Рис. 1.24. Картина периферической крови при железодефицитной анемии. Отмечается микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз и гипохромия эритроцитов Запомните Гипохромия эритроцитов может наблюдаться не только при анемиях, но и при нормальных показателях концентрации гемоглобина и общего количества эритроцитов. Гиперхромия эритроцитов обусловлена повышением насыщения эритроцитов гемоглобином и нередко сочетается с макроцитозом и мегалоцитозом (рис. 1.25). Она характерна для заболеваний и состояний, сопровождающихся дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты (анемия Аддисона-Бирмера, дифиллоботриоз, хронические заболевания желудка и кишечника, алкоголизм, беременность). Рис. 1.25. Картина периферической крови при В12-фолиеводефицитной анемии. Отмечается склонность к макроцитозу и гиперхромии эритроцитов, видны отдельные мегалоциты, мегалобласт, а также эритроциты с ядерными дериватами - тельцами Жолли и кольцами Кебота. Имеется также анизоцитоз и умеренно выраженный пойкилоцитоз Полихроматофилы — это эритроциты с недостаточным накоплением гемоглобина и остатками базофильной субстанции. При микроскопии окрашенных препаратов они имеют серовато-розовый или сине-фиолетовый цвет. Единичные полихроматофилы встречаются и в норме. Их увеличение является показателем регенераторной активности костного мозга и встречается при компенсаторно усиленном эритропоэзе у больных с острой кровопотерей или массивным гемолизом, свидетельствуя, как правило, о благоприятном течении заболевания. Дополнительные включения в эритроциты Нормобласты — это незрелые предшественники эритроцитов, еще не утратившие своего ядра. При микроскопии окрашенных препаратов они отличаются от эритроцитов наличием ядра, большими размерами и окраской (базофильные и полихроматофильные нормобласты) (рис. 1.26). Цитоплазма оскифильных нормобластов розовая, напоминает обычную окраску зрелых эритроцитов. Появление в периферической крови нормобластов свидетельствует о раздражении костного мозга. Рис. 1.26. Нормобласты в периферической крови у больного с острой кровопотерей Запомните Большое количество нормобластов в периферической крови наблюдается при гемолитических анемиях и метастазах опухоли в костный мозг, острой кровопотере и других патологических состояниях, сопровождающихся раздражением костного мозга. Мегалобласты — это качественно измененные эритробласты, характерные для эмбрионального (мегалобластического) типа кроветворения. В костном мозге и периферической крови взрослого человека они появляются при В12-фолиеводефицитной анемии. Мегалобласты представляют собой крупные клетки (размером больше 16 мкм) с круглым или овальным ядром, занимающим большую часть клетки, и базофильно окрашенной цитоплазмой (см. рис. 1.25). Тельца Жолли — это круглые фиолетово-красные включения в эритроцитах, представляющие собой своеобразные остатки (“осколки”) ядер. В большинстве случаев они встречаются при анемиях, обусловленных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, а также после удаления селезенки (рис. 1.25). Кольца Кебота — это кольцевидные включения в эритроцитах. Так же, как и тельца Жолли, являются остатками ядерной субстанции эритроцитов. Они встречаются при тяжелом течении В12-фолиеводефицитных анемий, при полицитемии и при отравлениях солями тяжелых металлов (рис. 1.25). Тельца Гейнца–Эрлиха свидетельствуют о деструкции гемоглобина, ведущей к повреждению мембраны эритроцита, что сопровождается усиленным их гемолизом в селезенке. В небольшом количестве они присутствуют при тяжелых токсических поражениях нитроглицерином, нитратами и нитритами, сульфаниламидами, анилином и другими веществами. Значительное количество телец Гейнца-Эрлиха в эритроцитах встречается при гемолитических кризах у пациентов с наследственными дефицитом глюкозо-6- фруктозодегидрогеназы эритроцитов, что ведет к образованию нестабильного гемоглобина и является одной из частых причин наследственных гемолитических анемий. Измерение диаметра эритроцитов Измерение диаметра эритроцитов проводят с помощью прямого микроскопического или электронно-автоматического методов. При прямом микроскопическом методе диаметр эритроцитов измеряют в окрашенном мазке крови с помощью окуляр-микрометра, в котором имеется специальная шкала с известной ценой деления (например 1,5 мкм). Измеряют диаметр не менее 100 эритроцитов и подсчитывают количество эритроцитов с одинаковым размером. В современных гематологических анализаторах производится автоматический подсчет эритроцитов разного диаметра в 1 мкл крови. Работа таких приборов основана на разных принципах. В наиболее распространенных устройствах кровь пропускают через капилляр и фиксируют величину изменения сопротивления, которая зависит от размера клетки. Запомните У здорового человека нормоциты ( эритроциты диаметром 7,5 мкм) составляют 68%, микроциты ( диметр меньше 7,0 мкм) — 15% и макроциты (диаметр больше 7,9 мкм) — 17%. Результаты микроскопического или автоматического определения диаметра эритроцитов лучше представлять в более наглядной форме — в виде так называемой эритрометрической кривой (кривой Прайса-Джонса) или гистограммы распределения различных размеров эритроцитов (рис. 1.27). По оси абсцисс откладывают значения диаметра эритроцитов в мкм, а по оси ординат — количество клеток данного диаметра. У здорового человека пик эритроцитометрической кривой приходится на диаметр 7,5 мкм. Рис. 1.27. Кривые Прайса-Джонса здорового взрослого человека (1), больного с железодефицитной анемией (2) и с В12-фолиеводефицитной анемией (3) При микроцитарных анемиях эритроцитометрическая кривая сдвинута влево, в сторону меньшего диаметра эритроцитов, при макроцитарных анемиях — вправо, в сторону клеток большего диаметра. В обоих случаях кривая имеет более пологую форму и более широкое, чем в норме, основание, что отражает наличие анизоцитоза эритроцитов. Цветовой показатель Цветовой показатель характеризует среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. Для вычисления цветового показателя пользуются следующей формулой: где ХHb — найденное количество гемоглобина, NHb — нормальное количество гемоглобина, Xэр — найденное количество эритроцитов, Nэр — нормальное количество эритроцитов. Если принять, что в норме в 1 л крови содержится 167 г гемоглобина и 5ґ1012 эритроцитов, то подставляя эти значения в формулу, получим: или при сокращении: Если учесть, что найденное количество эритроцитов (Хэр) обычно выражается числом миллионов клеток, умноженным на 1012, то цветовой показатель по упрощенной методике можно определить как: цветовой показатель = 3 х Hb(г/л) / три первые цифры числа эритроцитов (в млн.). Пример: количество эритроцитов равно 4,5ґ1012/л, а концентрация гемоглобина 140 г/л. Цветовой показатель равен (3 х 140)/450, или 420/450 = 0,93. Интерпретация результатов У здоровых людей цветовой показатель находится в пределах 0,86–1,05. Цветовой показатель количественно, хотя и очень ориентировочно, отражает некую усредненную интенсивность окраски эритроцитов. Поэтому его используют для деления анемий на гипохромные, нормохромные и гиперхромные (подробнее — см. главу 7). Гематокрит Для расчета некоторых других индексов эритроцитов необходимо определение общего объема эритроцитов в цельной крови (гематокрита). Показатель гематокрита дает представление о соотношении между объемом плазмы и форменных элементов крови (в первую очередь эритроцитов). Гематокрит определяют методом микроцентрифугирования или автоматически на современных гематологических анализаторах. Микроцентрифугирование. Кровь из пальца или венозную кровь набирают в специальные гематокритные капилляры, предварительно обработанные антикоагулянтом (гепарином или ЭДТА). Капилляры укупоривают пастой или закрывают резиновым колпачком и центрифугируют 5 минут при 8 000 об/мин. После этого по специальной шкале отмечают, какую часть градуированного капилляра в процентах составляют эритроциты. Для определения гематокрита можно использовать и другие режимы центрифугирования (например, 30–40 минут при 3 000 об/мин или 60–90 минут при 1 500 об/мин). Наиболее точным и удобным является автоматическое определение гематокрита на гематологических автоматах различной конструкции. Чаще используются кондуктометрический и центрифугический способ. Интерпретация результатов У здорового человека гематокрит венозной и капиллярной крови составляет 40–48% (или 0,40–0,48 мкл) у мужчин и 36–42% (0,36–0,42 мкл) у женщин. Показатель гематокрита дает представление о степени гемоконцентрации. Повышение гематокрита наблюдается: 1. при обезвоживании организма — дегидратации (неукротимая рвота, диарея, чрезмерное потоотделение); 2. при патологических состояниях, сопровождающихся уменьшением ОЦП (массивные ожоги, шок, перитонит и др.); 3. при первичных и вторичных эритроцитозах (эритремия, хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью, пребывание на больших высотах, новообразования почек с усиленным образованием эритропоэтинов, поликистоз почек и др.). Снижение гематокрита наблюдается: 1. при гипергидратации организма (введение в сосудистое русло больших количеств жидкости, перед схождением отеков и т. п.); 2. при состояниях, сопровождающихся увеличением ОЦП (вторая половина беременности, гиперпротеинемия и др.); 3. при анемиях. В современных гематологических счетчиках и анализаторах показатель гематокрита чаще всего рассчитывается на основании результатов определения количества эритроцитов (RBC) и их среднего объема (MCV). Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH, Mean Corpuscular Hemoglobin) — показатель, который характеризует абсолютное весовое содержание гемоглобина в одном эритроците в пикограммах (1 пг = 1х10–9 мг = 1х10–12 г, или 1 г = 1012 пг). Его определяют путем деления концентрации гемоглобина в 1 л на число эритроцитов в том же объеме: MCH = Hb (г/л) / RBC (1012 / л), где RBC — количество эритроцитов в 1 л крови. Пример: концентрация гемоглобина в крови равна 130 г/л (или 130х1012 пг), количество эритроцитов — 4,0х1012 /л. MCH = 130 x 1012 / 4,0 х 1012 = 32,5 пг. В современных гематологических автоматах этот показатель определяют расчетным путем. Интерпретация результатов Нормальные значения MCH составляют 26–34 пг. Снижение MCH наблюдается при гипохромных железодефицитных анемиях и анемиях при злокачественных опухолях. Повышение MCH характерно для гиперхромных анемий (например, мегалобластных анемий и анемий при заболеваниях печени). Показатель MCH сравнительно редко используется в клинической практике для 1.1.4.Эритроциты Эритроциты составляют основную массу форменных элементов крови. Зрелые эритроциты человека лишены ядра, имеют двояковогнутую форму (рис. 1.11), что увеличивает поверхность соприкосновения гемоглобина с плазмой и облегчает процесс переноса кислорода и углекислоты. Мембрана эритроцитов представляет собой двойной слой липидных и белковых компонентов и обладает различной проницаемостью для анионов и катионов. Последнее обстоятельство оказывается важным для участия эритроцитов в регуляции ионного равновесия плазмы. Эритроциты могут адсорбировать на своей поверхности большое количество различных компонентов плазмы (аминокислоты, липиды, токсины, антигены). Около 1/3 буферных свойств крови (см. ниже) приходится на долю эритроцитов, что предохраняет реакцию крови от сдвигов в сторону ацидоза или алкалоза. Рис. 1.11. Форма нормальных эритроцитов (электронная сканирующая микроскопия) Основными функциями эритроцитов являются: 1. перенос кислорода от легких к тканям и углекислоты — от тканей к легким (основная функция); 2. участие в гемостазе, преимущественно на микроциркуляторном уровне, связанное со способностью эритроцитов определять реологические свойства крови; 3. участие эритроцитов в иммунных (в том числе аутоиммунных) реакциях организма; 4. участие в регуляции кислотно-щелочного равновесия организма, препятствуя сдвигу рН крови в сторону ацидоза или алкалоза; 5. участие эритроцитов в многочисленных ферментных реакциях; 6. участие эритроцитов в регуляции ионного равновесия плазмы. Процесс образования эритроцитов и синтез гемоглобина происходит в костном мозге, а их разрушение — главным образом в селезенке. Срок жизни эритроцитов в среднем составляет около 120 дней. Определение количества эритроцитов (RBC) В настоящее время для определения количества эритроцитов (RBC, red blood cell) используют два метода: подсчет эритроцитов в счетной камере Горяева и с помощью автоматических счетчиков и анализаторов. Подсчет в счетной камере. Подсчет форменных элементов проводят под микроскопом в строго определенном количестве квадратов камеры Горяева, после чего делают пересчет числа эритроцитов на 1 мкл и 1 л крови с учетом объема квадратов и разведения крови. Для подсчета эритроцитов берут 0,02 мл крови, разведенной в 200 раз в 4,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора Гайема (смесь ртути хлористой, натрия сульфата, натрия хлорида и дистиллированной воды). Счетная камера представляет собой толстую стеклянную пластину (предметное стекло) с углублением в центре, равным 0,1 мм (рис. 1.12). На дне камеры нанесены 2 сетки Горяева, разграниченные поперечной канавкой. Сбоку от сеток расположены стеклянные прямоугольные пластины, к которым притирается шлифованное покровное стекло. Рис. 1.12. Камера Горяева Каждая сетка Горяева (рис. 1.13) состоит из 225 больших квадратов, 25 из которых разделены еще на 16 малых квадратов каждый. Сторона большого квадрата равна 0,2 мм, сторона малого квадрата — в 4 раза меньше (0,05 мм). Соответственно, площадь большого квадрата составляет 0,04 мм2 (4x10-2 мм2), малого квадрата — 0,0025 мм2 (25x10-4 мм2). Рис. 1.13. Сетка Горяева для подсчета форменных элементов Запомните Если учитывать глубину камеры, равную 0,1 мм, то объем одного малого квадрата сетки Горяева составит 2,5x10^-4 мкл. Перед заполнением кровью счетную камеру и покровное стекло тщательно протирают и высушивают. Мякотью больших пальцев покровное стекло плотно прижимают к боковым пластинам камеры и слегка передвигают его вверх и вниз до тех пор, пока не появятся радужные полосы (“ньютоновые кольца”). Только в этом случае соблюдается должный объем камеры. Перед заполнением камеры взвесью крови в изотоническом растворе или растворе Гайема содержимое пробирки несколько раз встряхивают. Пипеткой набирают небольшой объем взвеси крови и выпускают 1–2 капли на фильтровальную бумагу. После этого подносят каплю разведенной крови к краю покровного стекла, следя за тем, чтобы кровь равномерно заполняла всю поверхность камеры с сеткой, не затекая в боковые бороздки. Если это случится, взвесь крови удаляют фильтровальной бумагой. После заполнения камеры ее оставляют на 1–2 минуты в горизонтальном положении для оседания эритроцитов. Подсчет эритроцитов проводят при малом увеличении микроскопа (например объектив 8x, окуляр 10x), в несколько затемненном поле зрения (при прикрытой диафрагме и опущенном конденсоре). Эритроциты подсчитывают в 5 расположенных по диагонали сетки квадратах, разделенных на малые, т. е. в 80 малых квадратах. Для этого под микроскопом находят верхний левый квадрат сетки (разделенный на 16 малых) и подсчитывают число эритроцитов в нем. При этом целесообразно придерживаться определенной последовательности подсчета эритроцитов: передвигаться из одного малого квадрата в другой по горизонтали, например, один ряд справа налево, другой ряд слева направо и т. д. (рис. 1.14, а). В каждом малом квадрате подсчитывают эритроциты, находящиеся внутри него, а также расположенные, например, на левой и верхней границе квадрата, пропуская эритроциты, лежащие на нижней и правой границе (рис. 1.14, б). Это позволяет добиться того, чтобы форменные элементы, расположенные на границе квадратов, не попали в счет дважды. Рис. 1.14. Методика подсчета эритроцитов в больших (а) и малых (б) квадратах сетки Горяева. Объяснение в тексте Количество эритроцитов в 1 мкл (1 мм3) крови рассчитывают по следующей формуле: X = a x 200/b x 80 где Х — число эритроцитов в 1 мкл крови, а — число сосчитанных эритроцитов, b — объем малого квадрата (2,5x10-4 мкл), 200 — разведение крови, 80 — число малых квадратов, в которых производился счет. Введя в эту формулу значение объема одного малого квадрата сетки Горяева, получим упрощенную формулу: Количество эритроцитов в 1 мкл (Х) равно числу форменных элементов крови, подсчитанных в 80 малых квадратах, умноженному на 104: Hапример, в 5 больших квадратах (80 малых) сосчитано 456 эритроцитов. Тогда количество эритроцитов в 1 мкл составит 4 560 000, или примерно 4,5x106/мкл. Учитывая, что в 1 л жидкости содержится 106 мкл, число подсчитанных эритроцитов можно выразить следующим образом: 4,5x1012/л. Это последнее обозначение числа форменных элементов является в последние годы общепринятым. Автоматическое определение количества эритроцитов. Поскольку подсчет количества эритроцитов в камере Горяева представляет собой весьма трудоемкое исследование, в последние годы в клинической практике все чаще используют специальные автоматические счетчики форменных элементов крови и гематологические автоматы, работа которых основана на разных принципах. Большое распространение получили автоматические приборы, принцип работы которых основан на кондуктометрическом методе. Определенное количество крови, разведенной изотоническим раствором натрия хлорида, пропускают через микроотверстие диаметром 100 мкм, с обеих сторон которого расположены электроды. Проходящая через отверстие клетка крови изменяет сопротивление между электродами, которое фиксируется электронным устройством. Характерно, что величина повышения электрического сопротивления зависит от объема клетки и некоторых других характеристик. Это позволяет автоматически рассчитывать не только общее количество эритроцитов, но и измерять объем клеток и некоторые другие показатели. Интерпретация результатов В норме количество эритроцитов у мужчин составляет 4,0x1012/л–5,5x1012/л, а у женщин — 3,5x1012/л– 5,0x1012/л. Снижение количества эритроцитов наиболее часто встречается в клинической практике и является одним из характерных признаков анемий и острой кровопотери. Следует помнить, однако, о возможности относительной эритроцитопении, связанной с увеличением объема плазмы (гидремия), за счет усиленного притока тканевой жидкости в период схождения сердечных или почечных отеков или при введении в кровяное русло больших количеств жидкости (внутривенные инфузии) и т. п. Дифференцирование этих двух состояний обычно не представляет больших трудностей для клинициста, если проводится тщательный анализ клинической картины заболевания. В более сложных случаях необходимо ориентироваться на дополнительные показатели: объем циркулирующей крови и плазмы (ОЦК и ОЦП), гематокрит (Ht) и другие (рис. 1.15). При острой кровопотере наблюдается уменьшение ОЦК и ОЦП, хотя количество эритроцитов в единице объема крови вначале может изменяться незначительно. Хронические анемии, как правило, сопровождаются снижением числа эритроцитов, гематокрита, некоторым увеличением ОЦП и малоизмененным ОЦК. При гидремии отмечается увеличение ОЦК и ОЦП. Рис. 1.15. Схема наиболее характерных соотношений количества эритроцитов и значений объемов циркулирующей крови (ОЦК) и плазмы (ОЦП) в норме (а), при острой кровопотере (б), хронической анемии (в) и гидремии (г) Повышение количества эритроцитов (эритроцитоз) может быть обусловлено двумя причинами: 1. Эритремией (полицитемией, болезнью Вакеза) — заболеванием, в основе которого лежит миелопролиферативный процесс в костном мозге. Заболевание относится к числу гемобластозов и обычно сопровождается пролиферацией других ростков кроветворения. В этих случаях выраженный эритроцитоз обычно сочетается с лейкоцитозом и тромбоцитозом. 2. Вторичными симптоматическими реактивными эритроцитозами, которые могут быть абсолютными и относительными. Вторичные абсолютные эритроцитозы обусловлены усилением нормального гемопоэза в костном мозге. Они характеризуются увеличением объема циркулирующих эритроцитов при малоизмененном объеме циркулирующей крови (рис. 1.16, б). Наиболее частыми причинами вторичных абсолютных эритроцитозов являются: а) хронические обструктивные заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, обструктивная эмфизема легких), сопровождающиеся выраженной дыхательной и сердечно-легочной недостаточностью; б) врожденные или приобретенные пороки сердца с признаками нарушения периферического кровообращения и гипоксией органов; в) первичная легочная гипертензия (болезнь Аэрза); г) синдром Пиквика (ожирение, сочетающееся с артериальной гипертензией и легочной недостаточностью); д) пребывание в высокогорных районах; е) стеноз почечных артерий; ж) поликистоз почек; з) гидронефроз; и) некоторые злокачественные новообразования: гипернефроидный рак почек, первичный рак печени, гормонально-активные опухоли (рак надпочечников, аденома гипофиза); к) болезнь и синдром Кушинга; л) лечение стероидами. Во многих случаях (см. пункты а–д) вторичный эритроцитоз обусловлен гипоксией органов, в частности, гипоксией почек, что сопровождается усиленной выработкой эритропоэтических факторов, стимулирующих эритропоэз. Повышенное образование эритропоэтинов характерно также для многих заболеваний почек (е–з). При некоторых опухолях, помимо эритропоэтинов, стимуляция эритропоэза может быть связана с усиленной выработкой глюкокортикостероидов (опухоль коркового слоя надпочечников, аденома гипофиза). Вторичный относительный эритроцитоз возникает в связи с уменьшением объема плазмы при неизмененном объеме циркулирующих эритроцитов (рис. 1.16, в). При этом уменьшается также общий объем циркулирующей крови. Наиболее частыми причинами вторичных относительных эритроцитозов являются заболевания и синдромы, сопровождающиеся быстрой и массивной потерей жидкости: а) неукротимая обильная рвота; б) диарея (энтериты, холера и др.); в) массивные ожоги; г) шок. Рис. 1.16. Соотношение количества эритроцитов, ОЦК и ОЦП в норме (а), при абсолютных (б) и относительных вторичных (реактивных) эритроцитозах (в Исследование морфологии эритроцитов Помимо показателей концентрации гемоглобина и общего числа эритроцитов, важная информация о состоянии эритропоэза может быть получена при исследовании морфологии эритроцитов. Исследование проводится в световом микроскопе в окрашенных мазках крови (реже в нативных препаратах). Для приготовления мазков используют промытые и обезжиренные предметные стекла. Мазки крови готовят так, как это описано в разделе “Взятие крови”, после чего их высушивают на воздухе. Мазки фиксируют в растворе метилового спирта или растворе эозинметиленового синего (по Маю-Грюнвальду), высушивают на воздухе и окрашивают. Чаще всего применяется окраска азур-эозином по Романовскому-Гимзе или Нохту. Высохшие и фиксированные мазки помещают в специальную кювету с раствором краски или горизонтально на “рельсы” или мостики из стеклянных палочек, соединенных резиновыми трубочками, которые устанавливают на лотки. На мазки наливают высокий слой (3–4 мл на мазок) раствора красителя и оставляют на 20–45 минут, после чего краску сливают и мазки высушивают на воздухе. Морфологию эритроцитов изучают с помощью иммерсионной системы микроскопа. Вначале предметное стекло с окрашенным и высушенным мазком крови помещают на столик микроскопа и под малым увеличением находят край мазка. В этом месте на мазок наносят каплю иммерсионного масла и переводят иммерсионный объектив в вертикальное положение так, чтобы объектив погрузился в каплю масла. Осторожно вращая вначале макровинт, а затем микровинт добиваются четкой видимости препарата и приступают к исследованию морфологии эритроцитов. У здоровых людей при микроскопии окрашенных препаратов эритроциты имеют округлую, реже овальную форму, равномерную розовую окраску с небольшим просветлением в центре (нормохромия) и по размеру выглядят примерно одинаковыми (рис. 1.17). Патологические изменения в морфологии эритроцитов заключаются в появлении клеток различной формы (пойкилоцитоз), размера (анизоцитоз), окраски (анизохромия) и с различными внутриклеточными включениями. Рис. 1.17. Морфология нормальных эритроцитов при микроскопии окрашенных мазков крови Изменение размера эритроцитов По величине эритроцитов различают (рис. 1.18): 1. нормоциты (7,2–8,0 мкм в диаметре); 2. микроциты (менее 7,0 мкм в диаметре); 3. макроциты (более 8,0 мкм в диаметре); 4. мегалоциты (клетки диаметром >11 мкм). Рис. 1.18. Нормоцитоз, микроцитоз, макроцитоз и мегалоцитоз. Схема Микроцитоз развивается при нарушении синтеза гемоглобина и сопровождается уменьшением концентрации Hb в эритроцитах. Микроцитоз чаще наблюдается при железодефицитных анемиях и гемоглобинопатиях. Макроцитоз возникает в результате нарушения синтеза ДНК, что приводит к задержке клеточного деления. При этом содержание Hb в клетке увеличивается пропорционально увеличению объема эритроцита, в связи с чем концентрация Hb остается нормальной или (в более редких случаях) даже несколько сниженной. Макроцитоз обнаруживается при так называемых макроцитарных анемиях, анемии беременных, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты и в этих случаях обычно сопровождается уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина. Следует помнить, что независимо от наличия или отсутствия признаков анемии макроцитоз может встречаться при многих заболеваниях печени, алкоголизме, злокачественных новообразованиях, понижении функции щитовидной железы, миелопролиферативных заболеваниях, после спленэктомии и т. д. Мегалоцитоз характеризуется не только значительным увеличением размеров эритроцитов, но и повышенной концентрацией гемоглобина в клетках. Наблюдается при анемиях, вызванных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, анемиях беременных, глистных инфазиях и др. Анизоцитоз (рис. 1.19) — это появление в периферической крови эритроцитов различного диаметра, что обычно свидетельствует о наличии в организме как патологически измененного, так и нормального пула эритроцитов. Анизоцитоз встречается практически при всех типах анемий. Количественная оценка анизоцитоза возможна при использовании современных гематологических анализаторов — по показателю степени анизоцитоза (RDW) (см. ниже). Рис. 1.19. Анизоцитоз и пойкилоцитоз (схема). Изменение формы эритроцитов Пойкилоцитоз (рис. 1.19) — это разнообразное изменение формы эритроцитов, которые могут становиться вытянутыми, звездчатыми, грушевидными и т. п. Пойкилоцитоз встречается при всех типах анемий, причем в некоторых случаях форма эритроцитов может служить важным критерием диагностики определенного типа анемий. Шаровидная форма эритроцитов, которые обычно имеют уменьшенный размер (микроцитоз) и интенсивную окраску (микросфероциты), наиболее характерна для наследственной микросфероцитарной анемии (болезни Минковского-Шоффара ) (рис. 1.20). Эритроциты серповидной формы встречаются при наследственной серповидноклеточной гемолитической анемии, развивающейся в связи с наличием в эритроцитах патологической разновидности гемоглобина (S-гемоглобиноз) (рис. 1.21). Рис. 1.21. Изменение формы эритроцитов при серповидноклеточной анемии Эритроциты овальной формы (овалоциты) в небольшом количестве (около 10%) встречаются и у здоровых людей. Увеличение числа овалоцитов в препарате до 80–90% наблюдается при наследственном овалоцитозе, эллипсовидно-клеточной анемии (рис. 1.22). Рис. 1.22. Овалоциты в периферической крови при эллипсовидно-клеточной анемии Мишеневидные эритроциты — клетки с интенсивно окрашенным центром и неокрашенной периферией — характерны для талассемии, тяжелых железодефицитных анемий, заболеваний печени, свинцового отравления (рис. 1.23). Рис. 1.23. Мишеневидные эритроциты при талассемии Изменение окраски эритроцитов Гипохромия. Наиболее часто в клинической практике встречается уменьшение интенсивности окраски эритроцитов. Такие клетки выглядят бледными, в центре окраска отсутствует. Гипохромия клеток обусловлена низким насыщением эритроцитов гемоглобином и характерна для многочисленных железодефицитных анемий, а также для талассемии, свинцового отравления и некоторых наследственных гемолитических анемий. Чаще всего гипохромия эритроцитов сочетается с микроцитозом (рис. 1.24). Рис. 1.24. Картина периферической крови при железодефицитной анемии. Отмечается микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз и гипохромия эритроцитов Запомните Гипохромия эритроцитов может наблюдаться не только при анемиях, но и при нормальных показателях концентрации гемоглобина и общего количества эритроцитов. Гиперхромия эритроцитов обусловлена повышением насыщения эритроцитов гемоглобином и нередко сочетается с макроцитозом и мегалоцитозом (рис. 1.25). Она характерна для заболеваний и состояний, сопровождающихся дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты (анемия Аддисона-Бирмера, дифиллоботриоз, хронические заболевания желудка и кишечника, алкоголизм, беременность). Рис. 1.25. Картина периферической крови при В12-фолиеводефицитной анемии. Отмечается склонность к макроцитозу и гиперхромии эритроцитов, видны отдельные мегалоциты, мегалобласт, а также эритроциты с ядерными дериватами - тельцами Жолли и кольцами Кебота. Имеется также анизоцитоз и умеренно выраженный пойкилоцитоз Полихроматофилы — это эритроциты с недостаточным накоплением гемоглобина и остатками базофильной субстанции. При микроскопии окрашенных препаратов они имеют серовато-розовый или сине-фиолетовый цвет. Единичные полихроматофилы встречаются и в норме. Их увеличение является показателем регенераторной активности костного мозга и встречается при компенсаторно усиленном эритропоэзе у больных с острой кровопотерей или массивным гемолизом, свидетельствуя, как правило, о благоприятном течении заболевания. Дополнительные включения в эритроциты Нормобласты — это незрелые предшественники эритроцитов, еще не утратившие своего ядра. При микроскопии окрашенных препаратов они отличаются от эритроцитов наличием ядра, большими размерами и окраской (базофильные и полихроматофильные нормобласты) (рис. 1.26). Цитоплазма оскифильных нормобластов розовая, напоминает обычную окраску зрелых эритроцитов. Появление в периферической крови нормобластов свидетельствует о раздражении костного мозга. Рис. 1.26. Нормобласты в периферической крови у больного с острой кровопотерей Запомните Большое количество нормобластов в периферической крови наблюдается при гемолитических анемиях и метастазах опухоли в костный мозг, острой кровопотере и других патологических состояниях, сопровождающихся раздражением костного мозга. Мегалобласты — это качественно измененные эритробласты, характерные для эмбрионального (мегалобластического) типа кроветворения. В костном мозге и периферической крови взрослого человека они появляются при В12-фолиеводефицитной анемии. Мегалобласты представляют собой крупные клетки (размером больше 16 мкм) с круглым или овальным ядром, занимающим большую часть клетки, и базофильно окрашенной цитоплазмой (см. рис. 1.25). Тельца Жолли — это круглые фиолетово-красные включения в эритроцитах, представляющие собой своеобразные остатки (“осколки”) ядер. В большинстве случаев они встречаются при анемиях, обусловленных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, а также после удаления селезенки (рис. 1.25). Кольца Кебота — это кольцевидные включения в эритроцитах. Так же, как и тельца Жолли, являются остатками ядерной субстанции эритроцитов. Они встречаются при тяжелом течении В12-фолиеводефицитных анемий, при полицитемии и при отравлениях солями тяжелых металлов (рис. 1.25). Тельца Гейнца–Эрлиха свидетельствуют о деструкции гемоглобина, ведущей к повреждению мембраны эритроцита, что сопровождается усиленным их гемолизом в селезенке. В небольшом количестве они присутствуют при тяжелых токсических поражениях нитроглицерином, нитратами и нитритами, сульфаниламидами, анилином и другими веществами. Значительное количество телец Гейнца-Эрлиха в эритроцитах встречается при гемолитических кризах у пациентов с наследственными дефицитом глюкозо-6- фруктозодегидрогеназы эритроцитов, что ведет к образованию нестабильного гемоглобина и является одной из частых причин наследственных гемолитических анемий. Измерение диаметра эритроцитов Измерение диаметра эритроцитов проводят с помощью прямого микроскопического или электронно-автоматического методов. При прямом микроскопическом методе диаметр эритроцитов измеряют в окрашенном мазке крови с помощью окуляр-микрометра, в котором имеется специальная шкала с известной ценой деления (например 1,5 мкм). Измеряют диаметр не менее 100 эритроцитов и подсчитывают количество эритроцитов с одинаковым размером. В современных гематологических анализаторах производится автоматический подсчет эритроцитов разного диаметра в 1 мкл крови. Работа таких приборов основана на разных принципах. В наиболее распространенных устройствах кровь пропускают через капилляр и фиксируют величину изменения сопротивления, которая зависит от размера клетки. Запомните У здорового человека нормоциты ( эритроциты диаметром 7,5 мкм) составляют 68%, микроциты ( диметр меньше 7,0 мкм) — 15% и макроциты (диаметр больше 7,9 мкм) — 17%. Результаты микроскопического или автоматического определения диаметра эритроцитов лучше представлять в более наглядной форме — в виде так называемой эритрометрической кривой (кривой Прайса-Джонса) или гистограммы распределения различных размеров эритроцитов (рис. 1.27). По оси абсцисс откладывают значения диаметра эритроцитов в мкм, а по оси ординат — количество клеток данного диаметра. У здорового человека пик эритроцитометрической кривой приходится на диаметр 7,5 мкм. Рис. 1.27. Кривые Прайса-Джонса здорового взрослого человека (1), больного с железодефицитной анемией (2) и с В12-фолиеводефицитной анемией (3) При микроцитарных анемиях эритроцитометрическая кривая сдвинута влево, в сторону меньшего диаметра эритроцитов, при макроцитарных анемиях — вправо, в сторону клеток большего диаметра. В обоих случаях кривая имеет более пологую форму и более широкое, чем в норме, основание, что отражает наличие анизоцитоза эритроцитов. Цветовой показатель Цветовой показатель характеризует среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. Для вычисления цветового показателя пользуются следующей формулой: где ХHb — найденное количество гемоглобина, NHb — нормальное количество гемоглобина, Xэр — найденное количество эритроцитов, Nэр — нормальное количество эритроцитов. Если принять, что в норме в 1 л крови содержится 167 г гемоглобина и 5ґ1012 эритроцитов, то подставляя эти значения в формулу, получим: или при сокращении: Если учесть, что найденное количество эритроцитов (Хэр) обычно выражается числом миллионов клеток, умноженным на 1012, то цветовой показатель по упрощенной методике можно определить как: цветовой показатель = 3 х Hb(г/л) / три первые цифры числа эритроцитов (в млн.). Пример: количество эритроцитов равно 4,5ґ1012/л, а концентрация гемоглобина 140 г/л. Цветовой показатель равен (3 х 140)/450, или 420/450 = 0,93. Интерпретация результатов У здоровых людей цветовой показатель находится в пределах 0,86–1,05. Цветовой показатель количественно, хотя и очень ориентировочно, отражает некую усредненную интенсивность окраски эритроцитов. Поэтому его используют для деления анемий на гипохромные, нормохромные и гиперхромные (подробнее — см. главу 7). Гематокрит Для расчета некоторых других индексов эритроцитов необходимо определение общего объема эритроцитов в цельной крови (гематокрита). Показатель гематокрита дает представление о соотношении между объемом плазмы и форменных элементов крови (в первую очередь эритроцитов). Гематокрит определяют методом микроцентрифугирования или автоматически на современных гематологических анализаторах. Микроцентрифугирование. Кровь из пальца или венозную кровь набирают в специальные гематокритные капилляры, предварительно обработанные антикоагулянтом (гепарином или ЭДТА). Капилляры укупоривают пастой или закрывают резиновым колпачком и центрифугируют 5 минут при 8 000 об/мин. После этого по специальной шкале отмечают, какую часть градуированного капилляра в процентах составляют эритроциты. Для определения гематокрита можно использовать и другие режимы центрифугирования (например, 30–40 минут при 3 000 об/мин или 60–90 минут при 1 500 об/мин). Наиболее точным и удобным является автоматическое определение гематокрита на гематологических автоматах различной конструкции. Чаще используются кондуктометрический и центрифугический способ. Интерпретация результатов У здорового человека гематокрит венозной и капиллярной крови составляет 40–48% (или 0,40–0,48 мкл) у мужчин и 36–42% (0,36–0,42 мкл) у женщин. Показатель гематокрита дает представление о степени гемоконцентрации. Повышение гематокрита наблюдается: 1. при обезвоживании организма — дегидратации (неукротимая рвота, диарея, чрезмерное потоотделение); 2. при патологических состояниях, сопровождающихся уменьшением ОЦП (массивные ожоги, шок, перитонит и др.); 3. при первичных и вторичных эритроцитозах (эритремия, хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью, пребывание на больших высотах, новообразования почек с усиленным образованием эритропоэтинов, поликистоз почек и др.). Снижение гематокрита наблюдается: 1. при гипергидратации организма (введение в сосудистое русло больших количеств жидкости, перед схождением отеков и т. п.); 2. при состояниях, сопровождающихся увеличением ОЦП (вторая половина беременности, гиперпротеинемия и др.); 3. при анемиях. В современных гематологических счетчиках и анализаторах показатель гематокрита чаще всего рассчитывается на основании результатов определения количества эритроцитов (RBC) и их среднего объема (MCV). Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH, Mean Corpuscular Hemoglobin) — показатель, который характеризует абсолютное весовое содержание гемоглобина в одном эритроците в пикограммах (1 пг = 1х10–9 мг = 1х10–12 г, или 1 г = 1012 пг). Его определяют путем деления концентрации гемоглобина в 1 л на число эритроцитов в том же объеме: MCH = Hb (г/л) / RBC (1012 / л), где RBC — количество эритроцитов в 1 л крови. Пример: концентрация гемоглобина в крови равна 130 г/л (или 130х1012 пг), количество эритроцитов — 4,0х1012 /л. MCH = 130 x 1012 / 4,0 х 1012 = 32,5 пг. В современных гематологических автоматах этот показатель определяют расчетным путем. Интерпретация результатов Нормальные значения MCH составляют 26–34 пг. Снижение MCH наблюдается при гипохромных железодефицитных анемиях и анемиях при злокачественных опухолях. Повышение MCH характерно для гиперхромных анемий (например, мегалобластных анемий и анемий при заболеваниях печени). Показатель MCH сравнительно редко используется в клинической практике для характеристики анемий. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС, Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином в процентах. Его вычисляют путем деления концентрации гемоглобина (в граммах на 1 дл) на показатель гематокрита (в процентах): MCHC = Hb (г / дл) / Ht (%) x 100%. Пример: концентрация гемоглобина в крови 120 г/л (или 12 г/дл), гематокрит 40%. MCHC = (12/40) x 100% = 30%. Интерпретация результатов В норме значение МСНС колеблется в пределах 32–36%. Снижение показателя МСНС ниже 30% характерно для абсолютной гипохромии эритроцитов (например, при железодефицитных анемиях, талассемии). Однако следует иметь в виду, что уменьшение МСНС может встречаться и при макроцитарных и особенно мегалоцитарных формах анемии. В этих случаях происходит непропорционально большое увеличение объема эритроцита по сравнению с увеличением его насыщения гемоглобином (рис. 1.28). Необходимо также помнить, что повышение MCHC больше 37% в клинике практически не встречается, так как это значение является верхним пределом растворимости гемоглобина в воде. Рис. 1.28. Схема, иллюстрирующая врзможность снижения средней концентрации гемоглобина (МСНС) при мегалоцитарных формах анемии. а - нормоцит, б - мегалоцит. Среднее содержание гемоглобина в мегалоците выше, чем в нормоците, хотя средняя концентрация его может оставаться нормальной или даже пониженной за счет непропорционально более значительного увеличения объема клетки Средний объем эритроцита (MCV) Средний объем эритроцита (MCV, Mean Сorpusculare Volume) — вычисляют путем деления гематокрита (в мкм3) на общее число эритроцитов в 1 мкл: MCV = Ht (мкм3) / RBC ( 106 / мкл). Этот показатель выражают в кубических микрометрах (мкм3), или в фемтолитрах (фл). Пример: гематокрит составляет 42% (или 0,42 мкл), общее число эритроцитов 4,5x1012/л (или 4,5 x 106/мкл). Поскольку 1 мкл = 109 мкм3, MCV = 0,42 x 109 мкм3 / 4,5 x 106/мкл = 0,42 x 103 / 4,5 = 420 / 4,5 = 93 мкм3 (фл). Практически для вычисления среднего объема эритроцита необходимо значение гематокрита в % увеличить в 10 раз и разделить на число миллионов эритроцитов в 1 мкл. В некоторых моделях современных гематологических счетчиков осуществляется автоматическое измерение объема каждого эритроцита. Таким образом, значение MCV в этих приборах представляет собой среднюю величину объема всех измеренных эритроцитов. Интерпретация результатов В норме средний объем эритроцита составляет от 80 до 100 фл. Эти значения MCV характерны для нормоцитов. Если величина MCV меньше 80 фл, говорят о микроцитозе, если больше 100 фл — о макроцитозе. Уменьшение показателя MCV меньше 80 фл встречается при микроцитарных анемиях (железодефицитных, сидеробластической, талассемии) и анемиях, которые могут сопровождаться микроцитозом (гемолитические анемии, гемоглобинопатии). Значения MCV от 80 до 100 фл характерны для нормоцитарных анемий (острой постгеморрагической, апластической, гемолитических), а также для анемий, сопровождающихся на определенной стадии нормоцитозом (железодефицитные анемии в регенераторной фазе, миелодиспластические синдромы). Увеличение MCV больше 100 фл встречается при макроцитарных и мегалобластических анемиях, обусловленных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, а также при различных патологических состояниях, нередко сопровождающихся макроцитозом (гемолитические анемии, болезни печени и т. д.). Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW) Показатель RDW (red cell distribution width) характеризует степень различий объема эритроцитов (анизоцитоза). Расчет этого показателя становится возможным благодаря использованию современных гематологических анализаторов, позволяющих автоматически определять объем каждого измеряемого эритроцита. Показатель RDW рассчитывается как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов по формуле: RDW = (SD x 100%) / MCV, где SD — стандартное отклонение объема эритроцитов от среднего значения, а MCV — средний объем эритроцитов. Интерпретация результатов В норме показатель RDW не превышает 11,5–14,5%. Высокие значения этого показателя свидетельствуют о более или менее выраженной гетерогенности популяций эритроцитов и встречаются практически при всех типах анемий, а также при миелодиспластических синдромах, костно-мозговой метаплазии, метастазах опухолей в костный мозг. RDW целесообразно анализировать вместе с гистограммой распределения объемов эритроцитов и величиной MCV. Особое значение приобретает оценка этого показателя при микроцитарных анемиях, сопровождающихся уменьшением среднего объема эритроцитов (MCV) меньше 80 фл. Значительное увеличение RDW характерно для железодефицитных и сидеробластических анемий, тогда как нормальные или малоизмененные величины RDW (при MCV меньше 80 фл) чаще встречаются при талассемии и вторичных анемиях при различных хронических заболеваниях. Рис. 1.20. Микросфероциты в периферической крови при болезни Минковского-Шоффара 1.1.4.Эритроциты Эритроциты составляют основную массу форменных элементов крови. Зрелые эритроциты человека лишены ядра, имеют двояковогнутую форму (рис. 1.11), что увеличивает поверхность соприкосновения гемоглобина с плазмой и облегчает процесс переноса кислорода и углекислоты. Мембрана эритроцитов представляет собой двойной слой липидных и белковых компонентов и обладает различной проницаемостью для анионов и катионов. Последнее обстоятельство оказывается важным для участия эритроцитов в регуляции ионного равновесия плазмы. Эритроциты могут адсорбировать на своей поверхности большое количество различных компонентов плазмы (аминокислоты, липиды, токсины, антигены). Около 1/3 буферных свойств крови (см. ниже) приходится на долю эритроцитов, что предохраняет реакцию крови от сдвигов в сторону ацидоза или алкалоза. Рис. 1.11. Форма нормальных эритроцитов (электронная сканирующая микроскопия) Основными функциями эритроцитов являются: 1. перенос кислорода от легких к тканям и углекислоты — от тканей к легким (основная функция); 2. участие в гемостазе, преимущественно на микроциркуляторном уровне, связанное со способностью эритроцитов определять реологические свойства крови; 3. участие эритроцитов в иммунных (в том числе аутоиммунных) реакциях организма; 4. участие в регуляции кислотно-щелочного равновесия организма, препятствуя сдвигу рН крови в сторону ацидоза или алкалоза; 5. участие эритроцитов в многочисленных ферментных реакциях; 6. участие эритроцитов в регуляции ионного равновесия плазмы. Процесс образования эритроцитов и синтез гемоглобина происходит в костном мозге, а их разрушение — главным образом в селезенке. Срок жизни эритроцитов в среднем составляет около 120 дней. Определение количества эритроцитов (RBC) В настоящее время для определения количества эритроцитов (RBC, red blood cell) используют два метода: подсчет эритроцитов в счетной камере Горяева и с помощью автоматических счетчиков и анализаторов. Подсчет в счетной камере. Подсчет форменных элементов проводят под микроскопом в строго определенном количестве квадратов камеры Горяева, после чего делают пересчет числа эритроцитов на 1 мкл и 1 л крови с учетом объема квадратов и разведения крови. Для подсчета эритроцитов берут 0,02 мл крови, разведенной в 200 раз в 4,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или раствора Гайема (смесь ртути хлористой, натрия сульфата, натрия хлорида и дистиллированной воды). Счетная камера представляет собой толстую стеклянную пластину (предметное стекло) с углублением в центре, равным 0,1 мм (рис. 1.12). На дне камеры нанесены 2 сетки Горяева, разграниченные поперечной канавкой. Сбоку от сеток расположены стеклянные прямоугольные пластины, к которым притирается шлифованное покровное стекло. Рис. 1.12. Камера Горяева Каждая сетка Горяева (рис. 1.13) состоит из 225 больших квадратов, 25 из которых разделены еще на 16 малых квадратов каждый. Сторона большого квадрата равна 0,2 мм, сторона малого квадрата — в 4 раза меньше (0,05 мм). Соответственно, площадь большого квадрата составляет 0,04 мм2 (4x10-2 мм2), малого квадрата — 0,0025 мм2 (25x10-4 мм2). Рис. 1.13. Сетка Горяева для подсчета форменных элементов Запомните Если учитывать глубину камеры, равную 0,1 мм, то объем одного малого квадрата сетки Горяева составит 2,5x10^-4 мкл. Перед заполнением кровью счетную камеру и покровное стекло тщательно протирают и высушивают. Мякотью больших пальцев покровное стекло плотно прижимают к боковым пластинам камеры и слегка передвигают его вверх и вниз до тех пор, пока не появятся радужные полосы (“ньютоновые кольца”). Только в этом случае соблюдается должный объем камеры. Перед заполнением камеры взвесью крови в изотоническом растворе или растворе Гайема содержимое пробирки несколько раз встряхивают. Пипеткой набирают небольшой объем взвеси крови и выпускают 1–2 капли на фильтровальную бумагу. После этого подносят каплю разведенной крови к краю покровного стекла, следя за тем, чтобы кровь равномерно заполняла всю поверхность камеры с сеткой, не затекая в боковые бороздки. Если это случится, взвесь крови удаляют фильтровальной бумагой. После заполнения камеры ее оставляют на 1–2 минуты в горизонтальном положении для оседания эритроцитов. Подсчет эритроцитов проводят при малом увеличении микроскопа (например объектив 8x, окуляр 10x), в несколько затемненном поле зрения (при прикрытой диафрагме и опущенном конденсоре). Эритроциты подсчитывают в 5 расположенных по диагонали сетки квадратах, разделенных на малые, т. е. в 80 малых квадратах. Для этого под микроскопом находят верхний левый квадрат сетки (разделенный на 16 малых) и подсчитывают число эритроцитов в нем. При этом целесообразно придерживаться определенной последовательности подсчета эритроцитов: передвигаться из одного малого квадрата в другой по горизонтали, например, один ряд справа налево, другой ряд слева направо и т. д. (рис. 1.14, а). В каждом малом квадрате подсчитывают эритроциты, находящиеся внутри него, а также расположенные, например, на левой и верхней границе квадрата, пропуская эритроциты, лежащие на нижней и правой границе (рис. 1.14, б). Это позволяет добиться того, чтобы форменные элементы, расположенные на границе квадратов, не попали в счет дважды. Рис. 1.14. Методика подсчета эритроцитов в больших (а) и малых (б) квадратах сетки Горяева. Объяснение в тексте Количество эритроцитов в 1 мкл (1 мм3) крови рассчитывают по следующей формуле: X = a x 200/b x 80 где Х — число эритроцитов в 1 мкл крови, а — число сосчитанных эритроцитов, b — объем малого квадрата (2,5x10-4 мкл), 200 — разведение крови, 80 — число малых квадратов, в которых производился счет. Введя в эту формулу значение объема одного малого квадрата сетки Горяева, получим упрощенную формулу: Количество эритроцитов в 1 мкл (Х) равно числу форменных элементов крови, подсчитанных в 80 малых квадратах, умноженному на 104: Hапример, в 5 больших квадратах (80 малых) сосчитано 456 эритроцитов. Тогда количество эритроцитов в 1 мкл составит 4 560 000, или примерно 4,5x106/мкл. Учитывая, что в 1 л жидкости содержится 106 мкл, число подсчитанных эритроцитов можно выразить следующим образом: 4,5x1012/л. Это последнее обозначение числа форменных элементов является в последние годы общепринятым. Автоматическое определение количества эритроцитов. Поскольку подсчет количества эритроцитов в камере Горяева представляет собой весьма трудоемкое исследование, в последние годы в клинической практике все чаще используют специальные автоматические счетчики форменных элементов крови и гематологические автоматы, работа которых основана на разных принципах. Большое распространение получили автоматические приборы, принцип работы которых основан на кондуктометрическом методе. Определенное количество крови, разведенной изотоническим раствором натрия хлорида, пропускают через микроотверстие диаметром 100 мкм, с обеих сторон которого расположены электроды. Проходящая через отверстие клетка крови изменяет сопротивление между электродами, которое фиксируется электронным устройством. Характерно, что величина повышения электрического сопротивления зависит от объема клетки и некоторых других характеристик. Это позволяет автоматически рассчитывать не только общее количество эритроцитов, но и измерять объем клеток и некоторые другие показатели. Интерпретация результатов В норме количество эритроцитов у мужчин составляет 4,0x1012/л–5,5x1012/л, а у женщин — 3,5x1012/л– 5,0x1012/л. Снижение количества эритроцитов наиболее часто встречается в клинической практике и является одним из характерных признаков анемий и острой кровопотери. Следует помнить, однако, о возможности относительной эритроцитопении, связанной с увеличением объема плазмы (гидремия), за счет усиленного притока тканевой жидкости в период схождения сердечных или почечных отеков или при введении в кровяное русло больших количеств жидкости (внутривенные инфузии) и т. п. Дифференцирование этих двух состояний обычно не представляет больших трудностей для клинициста, если проводится тщательный анализ клинической картины заболевания. В более сложных случаях необходимо ориентироваться на дополнительные показатели: объем циркулирующей крови и плазмы (ОЦК и ОЦП), гематокрит (Ht) и другие (рис. 1.15). При острой кровопотере наблюдается уменьшение ОЦК и ОЦП, хотя количество эритроцитов в единице объема крови вначале может изменяться незначительно. Хронические анемии, как правило, сопровождаются снижением числа эритроцитов, гематокрита, некоторым увеличением ОЦП и малоизмененным ОЦК. При гидремии отмечается увеличение ОЦК и ОЦП. Рис. 1.15. Схема наиболее характерных соотношений количества эритроцитов и значений объемов циркулирующей крови (ОЦК) и плазмы (ОЦП) в норме (а), при острой кровопотере (б), хронической анемии (в) и гидремии (г) Повышение количества эритроцитов (эритроцитоз) может быть обусловлено двумя причинами: 1. Эритремией (полицитемией, болезнью Вакеза) — заболеванием, в основе которого лежит миелопролиферативный процесс в костном мозге. Заболевание относится к числу гемобластозов и обычно сопровождается пролиферацией других ростков кроветворения. В этих случаях выраженный эритроцитоз обычно сочетается с лейкоцитозом и тромбоцитозом. 2. Вторичными симптоматическими реактивными эритроцитозами, которые могут быть абсолютными и относительными. Вторичные абсолютные эритроцитозы обусловлены усилением нормального гемопоэза в костном мозге. Они характеризуются увеличением объема циркулирующих эритроцитов при малоизмененном объеме циркулирующей крови (рис. 1.16, б). Наиболее частыми причинами вторичных абсолютных эритроцитозов являются: а) хронические обструктивные заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, обструктивная эмфизема легких), сопровождающиеся выраженной дыхательной и сердечно-легочной недостаточностью; б) врожденные или приобретенные пороки сердца с признаками нарушения периферического кровообращения и гипоксией органов; в) первичная легочная гипертензия (болезнь Аэрза); г) синдром Пиквика (ожирение, сочетающееся с артериальной гипертензией и легочной недостаточностью); д) пребывание в высокогорных районах; е) стеноз почечных артерий; ж) поликистоз почек; з) гидронефроз; и) некоторые злокачественные новообразования: гипернефроидный рак почек, первичный рак печени, гормонально-активные опухоли (рак надпочечников, аденома гипофиза); к) болезнь и синдром Кушинга; л) лечение стероидами. Во многих случаях (см. пункты а–д) вторичный эритроцитоз обусловлен гипоксией органов, в частности, гипоксией почек, что сопровождается усиленной выработкой эритропоэтических факторов, стимулирующих эритропоэз. Повышенное образование эритропоэтинов характерно также для многих заболеваний почек (е–з). При некоторых опухолях, помимо эритропоэтинов, стимуляция эритропоэза может быть связана с усиленной выработкой глюкокортикостероидов (опухоль коркового слоя надпочечников, аденома гипофиза). Вторичный относительный эритроцитоз возникает в связи с уменьшением объема плазмы при неизмененном объеме циркулирующих эритроцитов (рис. 1.16, в). При этом уменьшается также общий объем циркулирующей крови. Наиболее частыми причинами вторичных относительных эритроцитозов являются заболевания и синдромы, сопровождающиеся быстрой и массивной потерей жидкости: а) неукротимая обильная рвота; б) диарея (энтериты, холера и др.); в) массивные ожоги; г) шок. Рис. 1.16. Соотношение количества эритроцитов, ОЦК и ОЦП в норме (а), при абсолютных (б) и относительных вторичных (реактивных) эритроцитозах (в Исследование морфологии эритроцитов Помимо показателей концентрации гемоглобина и общего числа эритроцитов, важная информация о состоянии эритропоэза может быть получена при исследовании морфологии эритроцитов. Исследование проводится в световом микроскопе в окрашенных мазках крови (реже в нативных препаратах). Для приготовления мазков используют промытые и обезжиренные предметные стекла. Мазки крови готовят так, как это описано в разделе “Взятие крови”, после чего их высушивают на воздухе. Мазки фиксируют в растворе метилового спирта или растворе эозинметиленового синего (по Маю-Грюнвальду), высушивают на воздухе и окрашивают. Чаще всего применяется окраска азур-эозином по Романовскому-Гимзе или Нохту. Высохшие и фиксированные мазки помещают в специальную кювету с раствором краски или горизонтально на “рельсы” или мостики из стеклянных палочек, соединенных резиновыми трубочками, которые устанавливают на лотки. На мазки наливают высокий слой (3–4 мл на мазок) раствора красителя и оставляют на 20–45 минут, после чего краску сливают и мазки высушивают на воздухе. Морфологию эритроцитов изучают с помощью иммерсионной системы микроскопа. Вначале предметное стекло с окрашенным и высушенным мазком крови помещают на столик микроскопа и под малым увеличением находят край мазка. В этом месте на мазок наносят каплю иммерсионного масла и переводят иммерсионный объектив в вертикальное положение так, чтобы объектив погрузился в каплю масла. Осторожно вращая вначале макровинт, а затем микровинт добиваются четкой видимости препарата и приступают к исследованию морфологии эритроцитов. У здоровых людей при микроскопии окрашенных препаратов эритроциты имеют округлую, реже овальную форму, равномерную розовую окраску с небольшим просветлением в центре (нормохромия) и по размеру выглядят примерно одинаковыми (рис. 1.17). Патологические изменения в морфологии эритроцитов заключаются в появлении клеток различной формы (пойкилоцитоз), размера (анизоцитоз), окраски (анизохромия) и с различными внутриклеточными включениями. Рис. 1.17. Морфология нормальных эритроцитов при микроскопии окрашенных мазков крови Изменение размера эритроцитов По величине эритроцитов различают (рис. 1.18): 1. нормоциты (7,2–8,0 мкм в диаметре); 2. микроциты (менее 7,0 мкм в диаметре); 3. макроциты (более 8,0 мкм в диаметре); 4. мегалоциты (клетки диаметром >11 мкм). Рис. 1.18. Нормоцитоз, микроцитоз, макроцитоз и мегалоцитоз. Схема Микроцитоз развивается при нарушении синтеза гемоглобина и сопровождается уменьшением концентрации Hb в эритроцитах. Микроцитоз чаще наблюдается при железодефицитных анемиях и гемоглобинопатиях. Макроцитоз возникает в результате нарушения синтеза ДНК, что приводит к задержке клеточного деления. При этом содержание Hb в клетке увеличивается пропорционально увеличению объема эритроцита, в связи с чем концентрация Hb остается нормальной или (в более редких случаях) даже несколько сниженной. Макроцитоз обнаруживается при так называемых макроцитарных анемиях, анемии беременных, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты и в этих случаях обычно сопровождается уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина. Следует помнить, что независимо от наличия или отсутствия признаков анемии макроцитоз может встречаться при многих заболеваниях печени, алкоголизме, злокачественных новообразованиях, понижении функции щитовидной железы, миелопролиферативных заболеваниях, после спленэктомии и т. д. Мегалоцитоз характеризуется не только значительным увеличением размеров эритроцитов, но и повышенной концентрацией гемоглобина в клетках. Наблюдается при анемиях, вызванных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, анемиях беременных, глистных инфазиях и др. Анизоцитоз (рис. 1.19) — это появление в периферической крови эритроцитов различного диаметра, что обычно свидетельствует о наличии в организме как патологически измененного, так и нормального пула эритроцитов. Анизоцитоз встречается практически при всех типах анемий. Количественная оценка анизоцитоза возможна при использовании современных гематологических анализаторов — по показателю степени анизоцитоза (RDW) (см. ниже). Рис. 1.19. Анизоцитоз и пойкилоцитоз (схема). Изменение формы эритроцитов Пойкилоцитоз (рис. 1.19) — это разнообразное изменение формы эритроцитов, которые могут становиться вытянутыми, звездчатыми, грушевидными и т. п. Пойкилоцитоз встречается при всех типах анемий, причем в некоторых случаях форма эритроцитов может служить важным критерием диагностики определенного типа анемий. Шаровидная форма эритроцитов, которые обычно имеют уменьшенный размер (микроцитоз) и интенсивную окраску (микросфероциты), наиболее характерна для наследственной микросфероцитарной анемии (болезни Минковского-Шоффара ) (рис. 1.20). Эритроциты серповидной формы встречаются при наследственной серповидноклеточной гемолитической анемии, развивающейся в связи с наличием в эритроцитах патологической разновидности гемоглобина (S-гемоглобиноз) (рис. 1.21). Рис. 1.21. Изменение формы эритроцитов при серповидноклеточной анемии Эритроциты овальной формы (овалоциты) в небольшом количестве (около 10%) встречаются и у здоровых людей. Увеличение числа овалоцитов в препарате до 80–90% наблюдается при наследственном овалоцитозе, эллипсовидно-клеточной анемии (рис. 1.22). Рис. 1.22. Овалоциты в периферической крови при эллипсовидно-клеточной анемии Мишеневидные эритроциты — клетки с интенсивно окрашенным центром и неокрашенной периферией — характерны для талассемии, тяжелых железодефицитных анемий, заболеваний печени, свинцового отравления (рис. 1.23). Рис. 1.23. Мишеневидные эритроциты при талассемии Изменение окраски эритроцитов Гипохромия. Наиболее часто в клинической практике встречается уменьшение интенсивности окраски эритроцитов. Такие клетки выглядят бледными, в центре окраска отсутствует. Гипохромия клеток обусловлена низким насыщением эритроцитов гемоглобином и характерна для многочисленных железодефицитных анемий, а также для талассемии, свинцового отравления и некоторых наследственных гемолитических анемий. Чаще всего гипохромия эритроцитов сочетается с микроцитозом (рис. 1.24). Рис. 1.24. Картина периферической крови при железодефицитной анемии. Отмечается микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз и гипохромия эритроцитов Запомните Гипохромия эритроцитов может наблюдаться не только при анемиях, но и при нормальных показателях концентрации гемоглобина и общего количества эритроцитов. Гиперхромия эритроцитов обусловлена повышением насыщения эритроцитов гемоглобином и нередко сочетается с макроцитозом и мегалоцитозом (рис. 1.25). Она характерна для заболеваний и состояний, сопровождающихся дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты (анемия Аддисона-Бирмера, дифиллоботриоз, хронические заболевания желудка и кишечника, алкоголизм, беременность). Рис. 1.25. Картина периферической крови при В12-фолиеводефицитной анемии. Отмечается склонность к макроцитозу и гиперхромии эритроцитов, видны отдельные мегалоциты, мегалобласт, а также эритроциты с ядерными дериватами - тельцами Жолли и кольцами Кебота. Имеется также анизоцитоз и умеренно выраженный пойкилоцитоз Полихроматофилы — это эритроциты с недостаточным накоплением гемоглобина и остатками базофильной субстанции. При микроскопии окрашенных препаратов они имеют серовато-розовый или сине-фиолетовый цвет. Единичные полихроматофилы встречаются и в норме. Их увеличение является показателем регенераторной активности костного мозга и встречается при компенсаторно усиленном эритропоэзе у больных с острой кровопотерей или массивным гемолизом, свидетельствуя, как правило, о благоприятном течении заболевания. Дополнительные включения в эритроциты Нормобласты — это незрелые предшественники эритроцитов, еще не утратившие своего ядра. При микроскопии окрашенных препаратов они отличаются от эритроцитов наличием ядра, большими размерами и окраской (базофильные и полихроматофильные нормобласты) (рис. 1.26). Цитоплазма оскифильных нормобластов розовая, напоминает обычную окраску зрелых эритроцитов. Появление в периферической крови нормобластов свидетельствует о раздражении костного мозга. Рис. 1.26. Нормобласты в периферической крови у больного с острой кровопотерей Запомните Большое количество нормобластов в периферической крови наблюдается при гемолитических анемиях и метастазах опухоли в костный мозг, острой кровопотере и других патологических состояниях, сопровождающихся раздражением костного мозга. Мегалобласты — это качественно измененные эритробласты, характерные для эмбрионального (мегалобластического) типа кроветворения. В костном мозге и периферической крови взрослого человека они появляются при В12-фолиеводефицитной анемии. Мегалобласты представляют собой крупные клетки (размером больше 16 мкм) с круглым или овальным ядром, занимающим большую часть клетки, и базофильно окрашенной цитоплазмой (см. рис. 1.25). Тельца Жолли — это круглые фиолетово-красные включения в эритроцитах, представляющие собой своеобразные остатки (“осколки”) ядер. В большинстве случаев они встречаются при анемиях, обусловленных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, а также после удаления селезенки (рис. 1.25). Кольца Кебота — это кольцевидные включения в эритроцитах. Так же, как и тельца Жолли, являются остатками ядерной субстанции эритроцитов. Они встречаются при тяжелом течении В12-фолиеводефицитных анемий, при полицитемии и при отравлениях солями тяжелых металлов (рис. 1.25). Тельца Гейнца–Эрлиха свидетельствуют о деструкции гемоглобина, ведущей к повреждению мембраны эритроцита, что сопровождается усиленным их гемолизом в селезенке. В небольшом количестве они присутствуют при тяжелых токсических поражениях нитроглицерином, нитратами и нитритами, сульфаниламидами, анилином и другими веществами. Значительное количество телец Гейнца-Эрлиха в эритроцитах встречается при гемолитических кризах у пациентов с наследственными дефицитом глюкозо-6- фруктозодегидрогеназы эритроцитов, что ведет к образованию нестабильного гемоглобина и является одной из частых причин наследственных гемолитических анемий. Измерение диаметра эритроцитов Измерение диаметра эритроцитов проводят с помощью прямого микроскопического или электронно-автоматического методов. При прямом микроскопическом методе диаметр эритроцитов измеряют в окрашенном мазке крови с помощью окуляр-микрометра, в котором имеется специальная шкала с известной ценой деления (например 1,5 мкм). Измеряют диаметр не менее 100 эритроцитов и подсчитывают количество эритроцитов с одинаковым размером. В современных гематологических анализаторах производится автоматический подсчет эритроцитов разного диаметра в 1 мкл крови. Работа таких приборов основана на разных принципах. В наиболее распространенных устройствах кровь пропускают через капилляр и фиксируют величину изменения сопротивления, которая зависит от размера клетки. Запомните У здорового человека нормоциты ( эритроциты диаметром 7,5 мкм) составляют 68%, микроциты ( диметр меньше 7,0 мкм) — 15% и макроциты (диаметр больше 7,9 мкм) — 17%. Результаты микроскопического или автоматического определения диаметра эритроцитов лучше представлять в более наглядной форме — в виде так называемой эритрометрической кривой (кривой Прайса-Джонса) или гистограммы распределения различных размеров эритроцитов (рис. 1.27). По оси абсцисс откладывают значения диаметра эритроцитов в мкм, а по оси ординат — количество клеток данного диаметра. У здорового человека пик эритроцитометрической кривой приходится на диаметр 7,5 мкм. Рис. 1.27. Кривые Прайса-Джонса здорового взрослого человека (1), больного с железодефицитной анемией (2) и с В12-фолиеводефицитной анемией (3) При микроцитарных анемиях эритроцитометрическая кривая сдвинута влево, в сторону меньшего диаметра эритроцитов, при макроцитарных анемиях — вправо, в сторону клеток большего диаметра. В обоих случаях кривая имеет более пологую форму и более широкое, чем в норме, основание, что отражает наличие анизоцитоза эритроцитов. Цветовой показатель Цветовой показатель характеризует среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. Для вычисления цветового показателя пользуются следующей формулой: где ХHb — найденное количество гемоглобина, NHb — нормальное количество гемоглобина, Xэр — найденное количество эритроцитов, Nэр — нормальное количество эритроцитов. Если принять, что в норме в 1 л крови содержится 167 г гемоглобина и 5ґ1012 эритроцитов, то подставляя эти значения в формулу, получим: или при сокращении: Если учесть, что найденное количество эритроцитов (Хэр) обычно выражается числом миллионов клеток, умноженным на 1012, то цветовой показатель по упрощенной методике можно определить как: цветовой показатель = 3 х Hb(г/л) / три первые цифры числа эритроцитов (в млн.). Пример: количество эритроцитов равно 4,5ґ1012/л, а концентрация гемоглобина 140 г/л. Цветовой показатель равен (3 х 140)/450, или 420/450 = 0,93. Интерпретация результатов У здоровых людей цветовой показатель находится в пределах 0,86–1,05. Цветовой показатель количественно, хотя и очень ориентировочно, отражает некую усредненную интенсивность окраски эритроцитов. Поэтому его используют для деления анемий на гипохромные, нормохромные и гиперхромные (подробнее — см. главу 7). Гематокрит Для расчета некоторых других индексов эритроцитов необходимо определение общего объема эритроцитов в цельной крови (гематокрита). Показатель гематокрита дает представление о соотношении между объемом плазмы и форменных элементов крови (в первую очередь эритроцитов). Гематокрит определяют методом микроцентрифугирования или автоматически на современных гематологических анализаторах. Микроцентрифугирование. Кровь из пальца или венозную кровь набирают в специальные гематокритные капилляры, предварительно обработанные антикоагулянтом (гепарином или ЭДТА). Капилляры укупоривают пастой или закрывают резиновым колпачком и центрифугируют 5 минут при 8 000 об/мин. После этого по специальной шкале отмечают, какую часть градуированного капилляра в процентах составляют эритроциты. Для определения гематокрита можно использовать и другие режимы центрифугирования (например, 30–40 минут при 3 000 об/мин или 60–90 минут при 1 500 об/мин). Наиболее точным и удобным является автоматическое определение гематокрита на гематологических автоматах различной конструкции. Чаще используются кондуктометрический и центрифугический способ. Интерпретация результатов У здорового человека гематокрит венозной и капиллярной крови составляет 40–48% (или 0,40–0,48 мкл) у мужчин и 36–42% (0,36–0,42 мкл) у женщин. Показатель гематокрита дает представление о степени гемоконцентрации. Повышение гематокрита наблюдается: 1. при обезвоживании организма — дегидратации (неукротимая рвота, диарея, чрезмерное потоотделение); 2. при патологических состояниях, сопровождающихся уменьшением ОЦП (массивные ожоги, шок, перитонит и др.); 3. при первичных и вторичных эритроцитозах (эритремия, хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью, пребывание на больших высотах, новообразования почек с усиленным образованием эритропоэтинов, поликистоз почек и др.). Снижение гематокрита наблюдается: 1. при гипергидратации организма (введение в сосудистое русло больших количеств жидкости, перед схождением отеков и т. п.); 2. при состояниях, сопровождающихся увеличением ОЦП (вторая половина беременности, гиперпротеинемия и др.); 3. при анемиях. В современных гематологических счетчиках и анализаторах показатель гематокрита чаще всего рассчитывается на основании результатов определения количества эритроцитов (RBC) и их среднего объема (MCV). Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH, Mean Corpuscular Hemoglobin) — показатель, который характеризует абсолютное весовое содержание гемоглобина в одном эритроците в пикограммах (1 пг = 1х10–9 мг = 1х10–12 г, или 1 г = 1012 пг). Его определяют путем деления концентрации гемоглобина в 1 л на число эритроцитов в том же объеме: MCH = Hb (г/л) / RBC (1012 / л), где RBC — количество эритроцитов в 1 л крови. Пример: концентрация гемоглобина в крови равна 130 г/л (или 130х1012 пг), количество эритроцитов — 4,0х1012 /л. MCH = 130 x 1012 / 4,0 х 1012 = 32,5 пг. В современных гематологических автоматах этот показатель определяют расчетным путем. Интерпретация результатов Нормальные значения MCH составляют 26–34 пг. Снижение MCH наблюдается при гипохромных железодефицитных анемиях и анемиях при злокачественных опухолях. Повышение MCH характерно для гиперхромных анемий (например, мегалобластных анемий и анемий при заболеваниях печени). Показатель MCH сравнительно редко используется в клинической практике для характеристики анемий. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС, Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином в процентах. Его вычисляют путем деления концентрации гемоглобина (в граммах на 1 дл) на показатель гематокрита (в процентах): MCHC = Hb (г / дл) / Ht (%) x 100%. Пример: концентрация гемоглобина в крови 120 г/л (или 12 г/дл), гематокрит 40%. MCHC = (12/40) x 100% = 30%. Интерпретация результатов В норме значение МСНС колеблется в пределах 32–36%. Снижение показателя МСНС ниже 30% характерно для абсолютной гипохромии эритроцитов (например, при железодефицитных анемиях, талассемии). Однако следует иметь в виду, что уменьшение МСНС может встречаться и при макроцитарных и особенно мегалоцитарных формах анемии. В этих случаях происходит непропорционально большое увеличение объема эритроцита по сравнению с увеличением его насыщения гемоглобином (рис. 1.28). Необходимо также помнить, что повышение MCHC больше 37% в клинике практически не встречается, так как это значение является верхним пределом растворимости гемоглобина в воде.