Терапия острого бронхита. Современный взгляд

Чтобы подчеркнуть актуальность этой темы, для начала хотелось бы коснуться некоторых стереотипных представлений о медикаментозном лечении острого бронхита (ОБ), которых придерживаются специалисты и пациенты, а также о вытекающих из этих представлений заблуждениях и проблемах. Как свидетельствуют исследования, при диагностировании у пациента ОБ антибиотики (АБП) выписывают порядка 70—90% врачей. Плюс огромное количество пациентов с ОБ предпочитает лечиться самостоятельно — либо доверяя собственным «знаниям» в вопросах антибиотикотерапии, либо приобретая АБП по рекомендации фармспециалистов. В нашей стране эта проблема особенно актуальна из-за того, что системные антибиотики хоть и не входят в «Перечень ЛС, отпускаемых без рецепта врача», однако де-факто продаются свободно едва ли не во всех без исключения аптечных учреждениях. Естественно, что на безопасности лечения это сказывается далеко не лучшим образом.

Этиология, симптоматика, диагностика

Чтобы понять, почему антибиотики не могут рассматриваться как панацея от ОБ, обратимся к природе этого заболевания. Согласно результатам многочисленных исследований, основными возбудителями ОБ являются вирусы гриппа A и B, парагриппа, а также респираторно-синцитиальный вирус и человеческий метапневмовирус. В редких случаях возникновение ОБ обусловливают возбудители коклюша и паракоклюша. Наконец, в 1—5% случаев у пациентов с ОБ обнаруживают признаки инфекций, вызываемых Mycoplasma pneumoniae либо Chlamydophila pneumoniae. Напомним, что другие вирусы — коронавирусы, аденовирусы и риновирусы — поражают преимущественно верхние дыхательные пути.

Теперь о симптомах. Характерными жалобами пациентов с ОБ являются кашель, субфебрилитет, симптомы инфекции верхних дыхательных путей (насморк, боль в горле), а также недомогание и слабость. Диагностика ОБ, как правило, не вызывает затруднений, однако при этом необходимо четко дифференцировать бронхит и пневмонию. Последнее заболевание обычно сопровождается фебрильной лихорадкой с ознобом, кашлем с отхождением мокроты, болями в грудной клетке и локальной физической симптоматикой (укорочение перкуторного звука, крепитация, влажные хрипы). При наличии данной симптоматики обязательным является проведение рентгенологического исследования и клинического анализа крови.

Проведение этиологической диагностики ОБ большинству пациентов в реальной клинической практике не представляется возможным из-за технических сложностей, трудоемкости и дороговизны вирусологических и иммунологических методов исследования. Впрочем, во время эпидемий гриппа результативность клинической диагностики высока (порядка 70%). В связи с этим отметим, что в настоящий момент на фармрынке РФ появились тесты экспресс-диагностики вируса гриппа, позволяющие получить результат в течение 10—20 мин. Чувствительность предлагаемых тест-систем составляет 68—70%, средняя стоимость одного исследования — порядка 300 руб.

Лечение: противовирусная терапия

Итак, рассмотрев этиологию ОБ, мы можем сделать вывод: поскольку наиболее распространенными возбудителями заболевания являются вирусы гриппа A и B, его лечение часто требует целесообразно назначать, если с момента появления симптомов ОБ прошло не более 48 ч.

В настоящее время используются две группы противовирусных препаратов — блокаторы М-каналов (амантадин. римантадин) и ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, осельтамивир). Помимо них, при определенных ситуациях возможно применение такого мощного средства, как рибавирин, который активен в отношении респираторно-синцитиального вируса (см.табл).

Блокаторы М₂-каналов

Представители этой подгруппы противовирусных ЛС (их еще называют «адамантанами») — амантадин и римантадин — активны в отношении вируса гриппа типа A и не активны в отношении гриппа типа B. Амантадин в России в последние годы для лечения респираторных вирусных инфекций почти не применяется. Куда чаще назначается римантадин, который обладает большей активностью и меньшей токсичностью. В связи с этим добавим, что таблетированная форма этого ЛС отпускается без рецепта врача, т.е. фармспециалист вправе рекомендовать ее пациентам в рамках ответственного самолечения.

Противовирусный эффект римантадина реализуется за счет блокирования ионных каналов (М2) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется стадия репликации вирусов. При профилактическом использовании эффективность римантадина составляет 70—90%. С лечебной целью препарат назначается не позднее 2 сут. от появления первых симптомов заболевания. Длительность курса при этом не должна превышать 5 дней во избежание появления резистентных форм вируса.

К слову, именно существенное повышение резистентности вируса гриппа к этому препарату за последние 3 года (с 1,9% в 2004 г. до 91% в 2006 г. на территории США) послужило причиной сокращения частоты его применения в качестве средства профилактики и терапии инфекции. К недостаткам римантадина также относятся опасность возникновения тяжелых нежелательных явлений со стороны ЦНС (раздражительность, нарушение концентрации внимания, бессонница), встречающихся у 3—6% пациентов, риск нарушений деятельности ЖКТ (тошнота, снижение аппетита).

Наконец, применение римантадина ограничено рядом противопоказаний: его следует с осторожностью применять у пожилых лиц, при тяжелых нарушениях функции печени, а также у пациентов с повышенной судорожной готовностью (эпилепсия).

Ингибиторы нейроаминидазы

Нейроаминидаза (сиалидаза) — один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа типов A и В. При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному действию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение инфекции в организме. Кроме того, ингибиторы нейроаминидазы способны уменьшать продукцию цитокинов (ИЛ-1 и фактора некроза опухоли), препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя такие системные проявления вирусной инфекции, как лихорадка, боли в мышцах и суставах, потеря аппетита.

Препарат осельтамивир в капсулированной форме применяется для лечения и профилактики гриппа у пациентов старше 18 лет, в виде сиропа — для терапии детей в возрасте от 1 года. Согласно результатам клинических исследований, препарат достоверно уменьшает продолжительность симптомов заболевания, тяжесть его течения, частоту осложнений. При профилактическом назначении эффективность осельтамивира составляет 75%. Наиболее часто (10—12%) при приеме препарата отмечаются тошнота и рвота, реже (1—2,5%) наблюдаются головные боли, головокружение, слабость, бессонница, боли в животе, диарея, заложенность носа, боли в горле, кашель. В большинстве случаев нежелательные реакции не требуют отмены препарата.

Осельтамивир назначается по 75— 150 мг 2 раза в день в течение 5 дней. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин. доза снижается в 2 раза. В конце сентября 2007 г. Европейская комиссия одобрила капсулы осельтамивира в дозе 30 и 45 мг для лечения и профилактики гриппа типа A и B у пациентов в возрасте от 1 года и старше. Еще один препарат из данной подгруппы — занамивир — является структурным аналогом сиаловой кислоты, которая служит естественным субстратом нейроаменидазы вирусов гриппа. Следовательно это ЛС обладает способностью конкурировать с ней за связывание с активными центрами фермента. Из-за низкой биодоступности при приеме внутрь занамивир используется только ингаляционно: в этом случае его биодоступность составляет около 20%. Занамивир рекомендуется для лечения острых респираторных вирусных инфекций при сроке появления клинических симптомов не более 36 ч. Препарат достоверно сокращает продолжительность инфекции, улучшает состояние пациентов, предупреждает развитие осложнений у пациентов с заболеваниями, вызванными как вирусом типа А, так и вирусом типа В. Эффективность профилактического использования занамивира составляет 70—80%.

В большинстве случаев занамивир хорошо переносится пациентами. Нежелательные реакции отмечаются только в 1,5% случаев. Наиболее распространенными среди них являются головная боль, головокружение, тошнота, диарея, явления синусита, першение в горле, бронхоспазм. Ингаляции занамивира делают через рот, с использованием устройства дискхалер. Рекомендуемая доза — 2 ингаляции по 5 мг/сут.; в первые сутки лечения интервал между ингаляциями должен быть не менее 2 ч, в последующие дни ингаляции проводят с интервалом 12 ч, обычно в одно и то же время. Продолжительность лечения — 5 дней.

Антибактериальная терапия

Сколь бы ни была значима противовирусная терапия при ОБ, она, конечно же, «не отменяет» полностью применение АБП, ведь, как уже было сказано, в ряде случаев его вызывают возбудители коклюша и паракоклюша. При таком генезе заболевания , которому, как правило , сопутствует надсадный, лающий кашель в продолжении не меньше 2 недель обойтись без антибиотиков уже нельзя.

Отмечу, что среди антибиотиков в данном случае предпочтение отдается эритромицину (по 0,25—0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 14 дней) или более современным макролидам — азитромицину и кларитромицину.

Другие направления терапии

В тех клинических ситуациях, когда кашель является интенсивным, вызывает значительный физический и психологический дискомфорт (т.е. негативно влияет на качество жизни), показано симптоматическое лечение ОБ. Выбор противокашлевого препарата должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний. Необходимо помнить, что при остром и непродолжительном кашле в рамках лечения ОРВИ противокашлевой эффект препаратов, содержащих декстрометорфан и кодеин, минимален. И напротив, эффект данных препаратов очевиден при длительном кашле или развившемся ОБ на фоне хронических бронхолегочных заболеваний.

При кашле с отхождением вязкой мокроты предпочтение отдают муколитическим средствам — амброксолу, ацетилцистеину, карбоцистеину, бромгексину (все они отпускаются без рецепта). Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Отхаркивающие препараты усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. В частности, амброксол оказывает наряду с бронхосекретолитическим также секретомоторное действие. Добавим, что в настоящее время опубликованы результаты исследований, которые продемонстрировали эффективность бронхолитиков сальбутамола и фенотерола в лечении пациентов с ОБ. Было доказано, что применение данных препаратов сопровождается уменьшением продолжительности кашля. Таким образом, применение бронхолитиков оправдано у пациентов с неотвязным кашлем и признаками бронхиальной гиперактивности.

Отходя от стереотипов

В заключение статьи хотелось бы вернуться к тому, с чего мы начали. Несмотря на то что, как мы выяснили, антибактериальная терапия при ОБ показана лишь при строго определенных клинических вариантах этой болезни, многие пациенты безоглядно верят в универсальность и «всесилие» АБП. Так, в ходе телефонного опроса населения, который проводился в 2003—2004 гг. в 10 городах РФ, большинство респондентов заявили, что антибиотики эффективны при вирусных инфекциях, способны снижать температуру тела и должны обязательно применяться при кашле. Более 30% опрошенных сообщили, что принимают антибиотики при подобных заболеваниях без назначения врача. К сожалению, оставляет желать лучшего и уровень знаний многих фармспециалистов. Еще в одном исследовании анализировались советы провизоров пациентам, обращающимся к ним напрямую с симптомами того или иного инфекционного ЛОР-заболевания (включая ОБ). Предварительно проинструктированные лица обращались в аптечные учреждения с просьбой порекомендовать лечение для «заболевшего родственника», пользуясь для описания признаков болезни четко определенным «сценарием». Наиболее грамотную рекомендацию - однозначно обратиться к врачу — фармспециалисты дали только в 25% случаев. В 60% случаев фармспециалисты сами назначили больному фармакотерапию, причем более чем в 40% из них давались советы о приеме системных антибиотиков, которые предлагалось приобрести в этой же аптеке без рецепта врача. Мало того, достаточно часто предлагались потенциально токсичные препараты (Левомицетин), АБП, к которым отмечается высокий уровень резистентности (котримоксазол), а также давно устаревшие антибиотики (Ампиокс, Олететрин и др.).

Надеемся, что данные о неоднозначности патогенеза ОБ, большом «удельном весе» противовирусных препаратов в его лечении, изложенные в этом материале, помогут работникам «первого стола» быть более осмотрительными при консультировании посетителей по вопросам фармакотерапии данного заболевания. В конечном итоге от этого выиграют и пациенты, и сама аптека