Нефроптоз (опущение почки)

Нефроптоз (опущение почки) - состояние, при котором почка смещается из своего ложа и ее подвижность при перемене положения тела увеличена. В норме почка неплотно фиксирована на месте своего расположения. При дыхании, переходе человека из горизонтального в вертикальное положение, сокращениях брюшного пресса, почка может смещаться кверху и книзу на 1 - 2 см. Такая подвижность органа является физиологической и неодинакова у разных людей, что обусловлено характером связочного аппарата почки.

Если почка плотно фиксирована в новом месте расположения, то используют термин «фиксированный нефроптоз». Ситуации, когда почка очень подвижна и ее можно легко смещать рукой в разных направлениях, обозначают как «патологическая подвижность почки» или «блуждающая почка».

Нефроптоз обнаруживают преимущественно у больных в возрасте от 25 до 40 лет. У женщин нефроптоз встречается почти в 10 раз чаще, чем у мужчин. У худых женщин чаще, чем у полных. Такое различие в частоте обусловлено нарушением тонуса брюшной стенки у женщин в результате беременности и родов, а также наличием у них более широкого таза.

Опущение правой почки встречается примерно в пять раз чаще, чем левой.

Удерживают почку в нормальном положении - жировая капсула почки, связочный аппарат, образованный складками брюшины, а также фиброзная капсула почки. Если нарушается целостность связочного аппарата или уменьшается количество жировой ткани в капсуле либо происходит то и другое одновременно, почка начинает свободнее перемещаться в околопочечном пространстве и под своей тяжестью скользит вниз.

У мужчин почечное ложе коническое, глубокое и суживается книзу. У женщин оно плоское, цилиндрической формы, книзу расширяется. Левый свод диафрагмы резче закруглен и выше, чем правый. Поэтому опущение почек наблюдается обычно справа и чаще у женщин, чем у мужчин.

Существует множество факторов, приводящих к возникновению нефроптоза, которые чаще всего взаимно сочетаются.

• резкого уменьшения объема околопочечной клетчатки в результате нарушения питания и общего исхудания.
• снижение мышечного тонуса брюшной стенки, что особенно актуально для женщин в послеродовом периоде.
• острой травма: падение с высоты, прыжки в воду, удар по поясничной области.
• длительная или периодически повторяющаяся травматизация - повторяющиеся толчки (прыжки, сильный кашель), поднимание и ношение тяжелых предметов, длительное нахождение в вертикальном положении тела, особенно в сочетании с тяжелой физической работой.

Нефроптоз может сочетаться со спланхноптозом - опущением других внутренних органов. Такая ситуация чаще всего имеет место при снижении тонуса мышц брюшной стенки, внутрибрюшинного и забрюшинного давления. Опущение почки сопровождается изменением положения ее сосудов и мочеточника. В процессе смещения почки наиболее серьезные изменения происходят в сосудах ее ножки. При нефроптозе изменяется угол отхождения почечной артерии и вены от аорты и нижней полой вены с практически прямого до острого. Чем больше опущена почка, тем острее угол отхождения почечных сосудов. При этом происходят растяжение, удлинение и уменьшение диаметра сосудов.

В развитии нефроптоза различают три стадии (рис):

I - при вдохе нижний полюс почки выходит из подреберья и отчетливо пальпируется, а при выдохе уходит обратно в подреберье;

II - в вертикальном положении тела вся почка выходит из подреберья и пальпируется, в горизонтальном положении она возвращается или перемещается рукой на обычное место;

III - почка полностью выходит из подреберья и может смещаться ниже подвздошного гребня в большой или малый таз.

Начиная со II стадии, к опущению присоединяется ротация почки вокруг ее ножки. По мере усиления опущения и ротации почки все больше вытягиваются и перекручиваются ее сосуды. При этом диаметр почечной артерии и почечной вены уменьшается, а длина этих сосудов увеличивается в несколько раз. Сужение почечной артерии приводит к ишемии почки, а нарушение оттока крови из почки из-за сужения почечной вены способствует появлению венозной гипертензии в почке. Одновременно с нарушением почечной гемодинамики из-за опущения почки нарушается и отток мочи из почки, что сопровождается присоединением пиелонефрита, образованием камней, развитием спаечного процесса вокруг почки.

Симптомы нефроптоза.

Наиболее частый симптом нефроптоза - боль в поясничной области. По характеру боли могут быть острыми типа почечной колики, тупыми постоянными или периодически усиливающимися. Острые боли чаще всего возникают внезапно после физического напряжения, ходьбы и какой-либо другой физической нагрузки. Такая боль может иррадиировать в паховую область, половые органы, бедро. Однако чаще при нефроптозе пациенты отмечают тупые, непостоянные боли, которые исчезают в горизонтальном положении.

По мере дальнейшего смещения почки вниз боли могут усиливаться и стать постоянными. Иногда настоящих болей нет, но больные ощущают дискомфорт. Характерно, что боли или дискомфорт возникают при переходе в вертикальное положение тела, чаще всего во время работы, ходьбы, а при переходе в горизонтальное положение либо сразу прекращаются, либо исчезают через некоторое время. Пациенты отмечают уменьшение болей и в положении на «больном» боку, а лежа на «здоровом» боку - чувство тяжести или тупую боль в противоположной стороне поясницы или живота.

Очень часто при нефроптозе наблюдаются функциональные расстройства нервной системы. В большинстве случаев они выражаются в раздражительности, вспыльчивости, быстрой утомляемости и т. д. Существенную роль в симптоматике нефроптоза играют желудочно-кишечные расстройства - тошнота, вздутие живота, боли в эпигастральной области, запоры, снижение аппетита и т. д. Возникновение симптомов со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта связано с рефлекторным раздражением солнечного, брыжеечного, парааортального и других нервных сплетений при опущении почки.

Основные осложнения нефроптоза - пиелонефрит, нефрогенная гипертензия, гидронефроз и форникальное кровотечение. Развитие самого частого осложнения - пиелонефрита - вызвано нарушением оттока мочи из опущенной почки и расстройством почечного кровообращения.

Обычно пиелонефрит имеет хронический характер, что приводит к избыточному развитию соединительной ткани в паренхиме почки, сморщиванию ее. Это вызывает резкое снижение почечной функции и способствует развитию нефрогенной гипертензии.

Артериальная гипертензия при нефроптозе носит вазоренальный характер. Возникновение ее связано с уменьшением просвета почечной артерии при ее натяжении и перекруте. На ранних стадиях нефроптоза артериальная гипертензия чаще всего носит ортостатический характер, а на III стадии приобретает постоянный характер. Необходимо учитывать, что пиелонефрит, осложняющий нефроптоз, также может приводить к артериальной гипертензии, которая в этом случае будет паренхиматозной. Таким образом, при нефроптозе нефрогенная артериальная гипертензия может быть вазоренальной, паренхиматозной или смешанной.

Гидронефроз при нефроптозе развивается достаточно медленно, чаще при III стадии заболевания, когда возникает фиксированный перегиб мочеточника из-за рубцового тяжа.

Форникальное кровотечение при нефроптозе возникает вследствие венозной гипертензии из-за затрудненного оттока крови из почки. Гематурия у больных с нефроптозом чаще возникает в связи с физическим напряжением и исчезает в состоянии покоя (при горизонтальном положении тела).

Диагностика нефроптоза.

Анализ жалоб больного и тщательный сбор анамнеза существенно помогают правильной постановке диагноза. При опросе выясняется, что тупые боли в пояснице появляются обычно в вертикальном положении тела и усиливаются при физической нагрузке. Появление гематурии также связано с физической нагрузкой. При сборе анамнеза удается выявить резкое похудание, перенесенные ранее инфекционные заболевания, травмы. Необходимо обратить внимание на характер трудовой деятельности пациента - постоянные физические нагрузки или длительное вертикальное положение тела. При объективном обследовании обращают внимание на телосложение больного, выраженность жировой клетчатки, тонус мышц передней брюшной стенки. Чаще всего нефроптоз обнаруживают у людей с астеническим типом конституции.

Обнаружение опущения почки при пальпации, особенно на поздних стадиях, обычно не представляет трудности. При сопутствующем пиелонефрите может отмечаться болезненность при пальпации. При исследовании мочи иногда выявляется ортостатическую протеинурию и микрогематурию из-за венозной гипертензии в почке, а при осложнении пиелонефритом - лейкоцитурию.

Основное значение при диагностике нефроптоза придается рентгенологическому и ультразвуковому исследованиям. Наибольшее значение имеет экскреторная урография.

Ретроградную уретеропиелографию при нефроптозе проводят достаточно редко из-за риска осложнений при ее выполнении. Показания к ретроградной уретеропиелографии: подозрение на наличие рентгенонеконтрастных камней в почке и мочеточнике, опухоли мочеточника и лоханки, стриктуры мочеточника.

Заподозрить нефроптоз можно и при УЗИ. Последнее должно выполняться в трех положениях пациента - на спине, на боку и стоя. Излишняя подвижность почки при дыхании и при перемене положения тела, а также ненормально низкое положение почки будет указывать на опущение почки.

Радиоизотопная ренография и сцинтиграфия почек в положении больного лежа и стоя позволяют определить локализацию и функциональную способность патологически подвижной почки. При нефроптозе, осложненном артериальной гипертензией, а также при подозрении на опухоль опущенной почки и для проведения дифференциальной диагностики с дистопией почки показано выполнение почечной ангиографии.

Лечение нефропотоза. Нефроптоз лечат консервативными и оперативными методами. На I стадии нефроптоза при отсутствии осложнений назначают консервативное лечение. Больным назначают усиленное питание (если вес ниже нормы), а также специальный комплекс физических упражнений, направленный на укрепление мышц передней брюшной стенки. При значительном ослаблении тонуса передней брюшной стенки рекомендуют носить бандаж, который лучше изготовить индивидуально. Тяжелая физическая работа противопоказана.

Показания к оперативному лечению нефроптоза - выраженные боли, лишающие больного трудоспособности, хронический рецидивирующий пиелонефрит, форникальное кровотечение, нефрогенная гипертензия и гидронефроз. Оперативное лечение заключается в фиксации почки на нормальном уровне (нефропексия). В настоящее время предложено несколько сотен способов нефропексии. Долгое время наиболее распространенной операцией являлась нефропексия по методу Ривуара в модификации Пытеля-Лопаткина. Суть операции заключается в фиксации нижнего полюса почки лоскутом из поясничной мышцы, проведенным через подкапсулярный тоннель. В последние годы наибольшее распространение получила лапароскопическая нефропексия. По сравнению с открытой операцией лапароскопическая нефропексия сопровождается меньшей травматизацией тканей, приводит к более быстрому восстановлению здоровья и сокращению времени пребывания больного в стационаре.

Прогноз. Без лечения прогноз неблагоприятный. Прогрессирование заболевания приводит к развитию осложнений и потере трудоспособности.