Гиперактивность мочевого пузыря (синдромом гиперактивного мочевого пузыря)

Гиперактивностью мочевого пузыря (синдромом гиперактивного мочевого пузыря) называют симптомокомплекс, проявляющийся императивными позывами на мочеиспускание, с ургентным недержанием мочи или без него, обычно сопровождающийся учащением мочеиспускания и ноктурией.

Ноктурия - ночные сознательные пробуждения для мочеиспускания, обычно возникает при заболеваниях предстательной железы (чаще при ДГПЖ, воспалении предстательной железы).

Ургентное мочеиспускание представляет собой такое состояние, когда позыв к акту мочеиспускания выражен так сильно, что больные не могут его задерживать на необходимое для них время. Ургентное мочеиспускание и ургентное недержание мочи - наиболее неприятные для больных симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Они оказывают на них отрицательное влияние, нередко вызывая нервно-психические расстройства. В тяжелых случаях такие больные имеют социальные проблемы на уровне общения с родственниками и коллегами по работе. Многие пациенты вынуждены оставить привычную работу и проводить большую часть своего времени дома, вблизи туалета.

В основе гиперактивности мочевого пузыря лежит повышение чувствительности его рецепторов к растяжению и увеличение сократительной активности детрузора.

Во время цистометрии у таких больных можно выявить гиперактивность детрузора. Под этим термином понимают уродинамический феномен, проявляющийся наличием непроизвольных сокращений детрузора, спонтанных или после провокации, которые не могут быть подавлены волевым усилием.

Если причиной гиперактивности мочевого пузыря является какое-либо неврологическое заболевание, то она обозначается как нейрогенная гиперактивность мочевого пузыря. При отсутствии неврологической патологии используют термин «идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря».

Частоту гиперактивности мочевого пузыря определить достаточно сложно, так как такие больные зачастую не обращаются за медицинской помощью или обращаются только при развитии недержания мочи. Однако полагают, что данная дисфункция имеет место у 10-15 % взрослых мужчин и женщин. Частота выявления гиперактивности мочевого пузыря повышается с возрастом.

Причины идиопатической гиперактивности мочевого пузыря до конца не выяснены. Однако установлены факторы, играющие важную роль в ее развитии. К ним относятся инфравезикальная обструкция, воспаление мочевого пузыря, ишемия стенки мочевого пузыря. В последние годы значительное внимание уделяется генетическим факторам развития гиперактивности мочевого пузыря. Установлена связь между энурезом в детстве и появлением симптомов гиперактивности мочевого пузыря во взрослом возрасте.

К развитию нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря приводят поражения центральной нервной системы выше крестцового центра мочеиспускания (S2-S4). Наиболее частыми причинами таких поражений являются рассеянный склероз, черепно-мозговые и спинальные травмы, миеломенингоцеле, spina bifida.

Клиническими симптомами гиперактивности мочевого пузыря являются поллакиурия, императивные позывы и ургентное недержание мочи. Боли в надлобковой области, вне или во время акта мочеиспускания, не характерны для данного заболевания.

Методы обследования, применяемые у больных с гиперактивностью мочевого пузыря, можно разделить на основные (базовые), дополнительные и уродинамические. Основное (базовое) обследование включает сбор анамнеза и опрос больного, физикальное обследование, лабораторное исследование.

К дополнительным относят эндоскопические, рентгенологические и ультразвуковые методы обследования. Цистоуретроскопия проводится для выявления органических причин дизурии, таких как камни и опухоли мочевого пузыря. При наличии гиперактивности детрузора, особенно нейрогенной природы, часто наблюдают умеренную или выраженную трабекулярность мочевого пузыря. УЗИ проводят для оценки сохранности паренхимы почки и выявления расширения ее чашечно-лоханочной системы. При УЗИ мочевого пузыря можно также обнаружить камни, дивертикулы, опухоли. Экскреторную урографию выполняют пациентам, у которых при УЗИ выявлено расширение чашечно-лоханочной системы почек. При экскреторной урографии можно выявить уретерогидронефроз, особенно часто осложняющий нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей.

Лечение гиперактивности мочевого пузыря. Лечебные мероприятия при гиперактивности мочевого пузыря можно разделить на немедикаментозные, медикаментозные и хирургические. Главный принцип - начинать лечение с применения наименее травматичных методов, дающих наименьшее число побочных эффектов. Для большинства больных с гиперактивностью мочевого пузыря этому принципу соответствует комбинация немедикаментозных и медикаментозных методов. Хирургическое лечение должно применяться только при безуспешности консервативной терапии.

Немедикаментозное лечение включает тренировку мочевого пузыря, упражнения для тазовых мышц, физиотерапевтические методы. Преимущества немедикаментозных методов - практически полное отсутствие побочных эффектов и ограничений к применению в последующем других видов лечения, а также возможность использования наряду с медикаментозной терапией.

Поведенческая терапия - наиболее простой и безопасный метод лечения гиперактивного мочевого пузыря. Он заключается в составлении дневника мочеиспусканий с последующей оценкой интервалов между мочеиспусканиями и подсчетом числа эпизодов ургентного недержания мочи. Основываясь на полученных данных, больному предлагают задерживать мочеиспускание при возникновении позыва к нему, при этом каждый раз увеличивать интервалы между мочеиспусканиями. Это нередко позволяет восстановить нормальный режим опорожнения мочевого пузыря путем выработки условного рефлекса.

Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, т. е. пациент должен мочиться через определенные интервалы времени и тем самым стараться изменить сформировавшийся патологический стереотип мочеиспускания.

Лечебный эффект упражнений для тазовых мышц определяется наличием анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов - торможением сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров. Эффективность упражнений для тазовых мышц повышается при использовании метода биологической обратной связи.

Физиотерапевтические методы лечения заключаются в электрической стимуляции сакральных дерматомов и периферической тибиальной электрической стимуляции. Электрическая стимуляция указанных структур способствует снижению сократительной активности и чувствительности мочевого пузыря.

Медикаментозное лечение - основной метод лечения гиперактивности мочевого пузыря. В задачи медикаментозного лечения у таких больных входят снижение сократительной активности детрузора и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Клинически это выражается в урежении мочеиспусканий и интенсивности императивных позывов, исчезновении ургентного недержания мочи.

Для лечения гиперактивности мочевого пузыря рекомендуются антихолинергические препараты (толтеродин, солифенацин), спазмолитики с антихолинергической активностью (оксибутинин) и трициклические антидепрессанты (имипрамин). Препараты других групп из-за недостаточной эффективности или выраженных побочных эффектов не рекомендованы к широкому применению.

Если у больного имеется инфравезикальная обструкция, то препараты с антихолинергическими свойствами назначают с осторожностью, поскольку они снижают сократительную активность детрузора и вследствие этого могут еще более снизить скорость мочеиспускания. При наличии выраженной инфравезикальной обструкции в первую очередь необходимо восстановить отток мочи из мочевого пузыря, а затем уже проводить медикаментозное лечение гиперактивности мочевого пузыря.

Современным и эффективным методом лечения гиперактивного мочевого пузыря является введение в детрузор ботулинического токсина. Последний блокирует нервно-мышечную передачу в синапсах и устраняет непроизвольные сокращения мочевого пузыря. Инъекцию препарата производят в процессе цистоскопии в мышечный слой стенки мочевого пузыря специальной иглой.

Хирургическое лечение гиперактивности мочевого пузыря применяется редко и только в тех случаях, когда остальные методы лечения оказались неэффективными. Основные хирургические методы лечения - миэктомия детрузора и энтероцистопластика. Миэктомия детрузора заключается в иссечении детрузора из свода мочевого пузыря при сохранении интактного слизистого слоя. Цель операции - уменьшение сократимости детрузора. Показание к энтероцистопластике - резкое снижение растяжимости и значительное уменьшение емкости мочевого пузыря при неэффективности консервативной терапии, особенно при риске развития уретерогидронефроза. Чаще всего используется цистопластика с замещением мочевого пузыря участком подвздошной кишки.