Деформирующий артроз (остеоартроз)

Деформирующий артроз (остеоартроз) - полиэтиологичное дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся первичным поражением суставного хряща с последующим вовлечением в патологический процесс подлежащей кости, а также синовиальной оболочки, связок, капсулы, мышц, сопровождающееся формированием остеофитов и проявляющееся болью и ограничением движений в суставе.

Остеоартроз - наиболее распространенное поражение суставов. Деформирующими артрозами болеют 10-12 % людей, причем обычно с возрастом число их резко увеличивается. У детей и подростков деформирующий артроз - следствие травмы или перенесенного заболевания опорно-двигательного аппарата. Прогрессирование деформирующего артроза в течение нескольких лет приводит к инвалидности.

Артрозы крупных суставов у мужчин и у женщин встречаются одинаково часто, за исключением артроза дистальных межфаланговых суставов кисти, который поражает женщин в 10 раз чаще.

Факторы, способствующие развитию остеоартроза

Хроническая микротравматизация хряща и перегрузка суставов

• Активные занятия спортом или особенности труда с перегрузкой отдельных групп мышц и суставов (например, повреждение плечевого сустава у дальнобойщиков или проектировщиков).
• Нейропатии (например, при сахарном диабете). Нормальное функционирование сустава зависит от тонуса околосуставных мышц. Нарушение проприоцептивной импульсации приводит к сниже- нию мышечного тонуса, в результате увеличиваются нагрузки на сустав и возникает деформирующий остеоартроз.
• Ожирение.

Врожденные или приобретенные дефекты опорно-двигательного аппарата

• Дисплазия (в основном это дисплазия тазобедренного сустава) - плохое развитие суставных поверхностей, отсутствие правильной опоры, нарушение микроциркуляции, подвывихи, дистрофические изменения хряща.
• Травмы и хирургические вмешательства на суставах (например, удаление мениска).
• Воспаление - артриты (единственный инфекционный артрит, который не дает деструкции - гонорейный артрит).
• Нарушения метаболизма: гемохроматоз, болезнь Уилсона, охроноз, подагра.

Возраст и наследственность

• Возраст (возрастные изменения хряща) и менопауза.
• Генетические факторы: мутация гена коллагена типа II (синдром Стиклера), наследственная патология костей и суставов, этническая принадлежность (негры).
• Наследственная предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного остеоартрозом).

Ведущими патогенетическими факторами при остеоартрозе являются дегенерация и деструкция суставного хряща, развивающиеся вследствие несоответствия между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и его способностью сопротивляться этой нагрузке.

Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща повышает нагрузки на субхондральный слой кости, в результате чего происходит его склерозирование, формируются краевые костно-хрящевые разрастания (остеофиты), которые появляются по периферии суставных поверхностей компенсаторно для увеличения площади опоры. В метафизарной и субхондральной зоне могут образовываться кистоподобные костные полости. Ремоделирование костной ткани в сочетании с потерей суставного хряща изменяет форму сустава и приводит к его деформации и нестабильности.

Со временем происходит дистрофия капсулы сустава, связок и мышц. Уменьшение использования сустава и ограничение амплитуды движений ведет к мышечной атрофии.

Среди отечественных ортопедов наибольшее распространение получила классификация деформирующего артроза, предложенная Н. С. Косинской (1961), согласно которой в течение патологического процесса различают три стадии.

I стадия (рис а) - неравномерное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и легкий остеосклероз;

II стадия (рис б) - появление краевых костных разрастаний (остеофитов), сужение суставной щели в 2-3 раза больше нормы, выраженный субхон-дральный склероз;

III стадия (рис в) - почти полное исчезновение суставной щели, расширение суставных поверхностей за счет обширных краевых костных разрастаний, деформация сустава, склерозирование суставных поверхностей, нередко их фрагментация и субхондральный очаговый некроз в виде кистозных просветлений или полостей.

Основная жалоба при остеоартрозе - боль, связанная с развитием патологических изменений в нехрящевых структурах сустава (микропереломы, костный венозный стаз, синовит, периартрит и т.д.) При прогрессировании остеоартроза хроническая боль и рефлекторный спазм мышц приводят к формированию сухожильно-мышечных контрактур. Выделяют несколько вариантов болевого синдрома:

• «Механический ритм болей» обусловлен снижением амортизационной способности хряща: суставная боль беспокоит при движении и усиливается к вечеру после дневной нагрузки, ослабевает в покое и стихает после ночного сна. Возможна утренняя скованность (признак наличия воспаления!), но она длится менее 30 мин в отличие от ревматоидного артрита.
• «Стартовая боль» возникает кратковременно (в первые 15-20 мин после начала движения) и обусловлена трением суставных поверхностей, на которых осели кусочки хряща или кости. При дальнейшей ходьбе боль стихает, но может возобновиться при продолжающейся повышенной нагрузке на больной сустав.
• Постоянная боль может быть связана с рефлекторным спазмом близлежащих, наличием сухожильно-мышечных контрактур или фиброзом суставной капсулы, реактивного синовита или невропатии.
• Ночные боли обусловлены венозный застоем и увеличением внутрикостного венозного давления. Обычно это ишемические нарушения и на рентгенограмме отсутствуют остеофиты.
• Боль в определенном положении или при определенных движениях встречается при растяжении капсулы или поражении околосуставных тканей (периартрит).
• Внезапная боль возникает неожиданно, резко, например при ходьбе, и вызвана блокадой сустава из-за наличия внутрисуставных свободных тел («мышь») или внедрения остеофита в мягкие ткани.

Течение деформирующего артроза длительное, хроническое, прогрессирующее. Оно характеризуется обострением процесса и периодом ремиссии.

Цель консервативного лечения - стабилизация дегенеративно-дистрофического процесса и перевод его в фазу клинической компенсации. Лечение направлено на:

• 1) уменьшение болевого синдрома;
• 2) улучшение функции сустава;
• 3) уменьшение признаков синовита (воспаления синовиальной (внутренней) оболочки);
• 4) замедление прогрессирования.

План лечения должен быть индивидуализирован с учетом имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозное лечение заключается в разгрузке пораженного сустава, ограничении длительных статических нагрузок, ношении обуви с хорошо амортизирующей подошвой, назначении постельного режима в период обострения, использовании дополнительной опоры на трость или костыли при ходьбе на большие расстояния, снижении массы тела (при избыточном весе). При наличии нестабильности сустава показано использование ортезов ( специальных приспособлений, предназначенных для разгрузки, фиксации, активизации и коррекции функций поврежденного сустава или конечности.). Обязательны занятия ЛФК, в том числе в бассейне. Ускоряют процесс укрепления мышц электромиостимуляция, массаж, гидромассаж мышц бедра и голени.

Физиотерапевтические процедуры активизируют местное кровообращение, устраняют спазм мышц, а также оказывают умеренное анальгетическое действие. Широко используют озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапию, лазеротерапию, магнитотерапию, УВЧ, ультразвук, индуктотермию, синусоидальные модулированные токи, микроволновую терапию, электрофорез лекарственных препаратов (анальгин, новокаин, натрия салицилат, химотрипсин), фонофорез гидрокортизона, сероводородные, серные и радоновые ванны и т. д.

При III стадии эффективность неоперативного лечения низкая. У таких больных деформации, как правило, прогрессируют, боли усиливаются, функция сустава резко нарушается; все это служит показанием к оперативному лечению.

Профилактика первичных артрозов, связанных с возрастом, профессиональными вредностями, заключается в общегигиенических мерах против раннего одряхления, соблюдении здорового образа жизни, исключении вредных воздействий окружающей среды.

Профилактика вторичного артроза связана с качественным и своевременным лечением основных заболеваний, приводящих к развитию патологических процессов в суставах.

Литература
1.Травматология и ортопедия: учебник / [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - 2011. - 592 с.