Эутироидный зоб подростков

Эутироидный зоб подростков — обратимое временное увеличение щитовидной железы в препубертатном и пубертатном периодах, которое не имеет связи о очагами зобной эндемии. Синонимы: пубертатный зоб, ювенильная струма, ювенильный зоб, спорадический эутироидный зоб, диффузная эутироидная гиперплазия щитовиднолй железы, юношеская гиперплазия щитовидной железы. Частота эутироидного зоба подростков колеблется от 15,5 до 51,5 % (у девушек —в 3-5 раз чаще), в неэндемичных районах — до 10 %. Эутироидный зоб чаще наблюдается в возрасте 11-14 лет.

Причины заболевания

Эутироидный зоб подростков — результат повышающейся потребности растущего организма в трийодтиронине и тироксине при скрытом дефекте их синтеза и при наличии семейной предрасположенности. Это — самый частый вариант нетоксического зоба у подростков. В его патогенезе играет роль относительная недостаточность темпов превращения неорганического йода в органический и дефект его распределения в ткани железы. Возникает повод для начала ее разрастания - гиперплазия щитовидной железы носит компенсаторный характер и направлена на обеспечение организма тиреоидными гормонами. Пусковой механизм здесь — дефект синтеза трийодтиронина и тироксина, а дефицит йода — этот дефект быстрее выявляет.

Эутироидный зоб подростков нужно рассматривать как пограничное состояние между нормой и патологией.

Симптомы эутироидного зоба подростков

Клиническая картина выражается лишь в увеличении размеров щитовидной железы. Щитовидная железа при пальпации обычно диффузно увеличена и мягкая. За рубежом зобом считают такое увеличение щитовидной железы, когда объем обеих пальпируемых ее долей больше концевой фаланги 1 -го пальца руки пациента. У девушек с тонкой шеей размеры железы часто переоценивают, у юношей — недооценивают. Кисти могут быть нормальными или холодными и влажными. Бывает акроцианоз - изменение цвета кожных покровов на дистальных участках туловища (кисти рук, стопы, губы, кончик носа), которые приобретают синеватый оттенок. Отмечают потливость подмышек. Нервно-вегетативные нарушения и тахикардия — не постоянные. В спокойной обстановке и во сне пульс обычно нормальный. Похудения обычно не бывает, а если оно возникает, то чаще связано со снижением аппетита.

Осложнения

При эутироидном зобе подростков впоследствии часто формируется гипотироз, бывают отклонения в работе сердечно-сосудистой и нервной систем, в физическом и половом развитии. Может возникнуть аутоиммунный тироидит, подострый тироидит, диффузный токсический зоб. У половины девушек может быть ановуляция, монотонная секреция гонадотропных и половых гормонов в I и II фазах менструального цикла.

Классификация

По классификации ВОЗ, выделяют следующие степени зоба:

• 0 степень — зоба нет;
• 1а степень — зоб только пальпируется;
• 1в степень — зоб пальпируется и виден при запрокинутой голове;
• 2 степень — зоб виден при обычном положении шеи.

У подростков I степень увеличения щитовидной железы патологией не считают. 1 степени зоба до пубертата — уже признак гипертрофии, а для подростков старше 14 лет — это вариант нормы. Без УЗИ правомочность условного деления гиперплазии по размерам щитовидной железы на степени сомнительна. В крови при эутироидным зобом подростков можно обнаружить тенденцию к гиперхолестеринемии, небольшому увеличению уровня ТТГ и гипосекреции тироксина (T4) при нормальных показателях трийодтиронина (Т3). Антитироидные аутоантитела, особенно антитела к тиропероксидазе, должны отсутствовать.

Критерии диагноза.

Эутироидный зоб подростков диагностируют на основании пальпаторной и инструментальной (УЗИ, термография щитовидной железы) констатации увеличения размеров щитовидной железы не менее, чем II степени. Более ценно — выявление гиперсекреции ТТГ и повышение индекса свободного Т4 (отношение уровня Т4 к уровню тироксинсвязывающего глобулина), нормальные показатели которого составляют 2,7-6,4.

Болезни, похожие по клиническим проявлениям

Эутироидный зоб подростков дифференцируют с эндемическим зобом, диффузным токсическим зобом, аутоиммунным тироидитом, подострым тироидитом.

При эндемическом зобе имеется явный или скрытый гипотироз, с более или менее выраженными признаками кретинизма. Важен эпидемиологический анамнез по эндемическому зобу (проживание в бедной йодом местности). В щитовидной железе возможны узлы.

При диффузном токсическом зобе, как правило, развиваются похудание, тахикардия (даже во сне), выраженная потливость, тремор пальцев рук, глазные симптомы с экзофтальмом, нарастают уровни Т3 и Т4, выявляются аутоантитела к тироглобулину, падает уровень холестерина.

Для аутоиммунного тироидита типичны плотноватая, часто с узлами щитовидная железа, повышенный титр антитироидных антител (1:80 и выше), преобладают антитела к тиропероксидазе. Нередки признаки гипотироза: сонливость, зябкость, сухая кожа, особенно на локтях, выпадают волосы, слоятся ногти, наблюдаются симптомы скрытой тетании ( симптомокомплекс, протекающий в виде судорожных припадков). У девушек нередки нарушения месячных.

Подострый тироидит протекает с сильными болями в щитовидной железе, которая иррадиирует в уши, в затылок. Возникают лихорадка, выраженная общая слабость, проливная потливость. Значительно повышается СОЭ. Всегда наблюдается высокий обезболивающий эффект даже от средних доз преднизолона.

Исходы заболевания и прогноз.

Эутироидный зоб подростков обычно к 17-летнему возрасту исчезает, размеры щитовидной железы нормальные. Если сохраняется увеличение щитовидной железы в возрасте старше 18 лет, то это принято расценивать как аутоиммунный тироидит. При пожизненном прогрессировании гиперплазии щитовидной железы она может увеличиваться до зобов гигантских размеров и веса — более 5 кг! Через годы невинная гиперплазия щитовидной железы может привести к аутоиммунному тироидиту и к гипотирозу. На фоне гиперплазии у подростков чаще возникает онкопатология щитовидной железы. Более часто наблюдаются задержки роста и полового развития. Могут возникать проблемы, связанные с репродуктивной сферой, особенно, у девушек. Подростки с эутироидным зобом подростков весьма подвержены инфекциям.

Лечение.

При эутироидном зобе подростков не показаны продукты, содержащие струмогены - вещества, способствующие разрастанию ткани щитовидной железы. К таким продуктам относятся: краснокочанная капуста, репа, редька, кабачковые, тапиока, арахис, бобовые, шпинат, персики. В эндемической по зобу местности подросткам с ювенильной гиперплазией щитовидной железы назначают антиструмин или дают йодированную соль.

При I степени увеличения щитовидной железы в отсутствие гипотироза терапия тироидными гормонами не обоснована, и показанием к ней может быть только повышенная секреция ТТГ (терапия снижает уровень ТТГ, но секреция Т3 и Т4 существенно не изменяется).

Тироидные гормоны (левотироксин) в максимально переносимых дозах назначают длительно и непрерывно до уменьшения размеров щитовидной железы (до I степени), после чего дозу постепенно снижают. Иногда как антиструмогенное средство используют индометацин (метиндол), но только при отсутствии противопоказаний (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь).

Профилактика.

Профилактика весьма проблематична, но при дефиците йода применение в разумных пределах антиструмина или йодированной соли предупреждает развитие эндемии эутироидного зоба подростков. Важно оберегать детей от воздействия радионуклидов и прочих вредных излучений (СВЧ-поле, долгое сидение у мониторов и телевизоров). Нельзя злоупотреблять чрезмерным пребыванием на солнце и в соляриях. Противопоказаны физиотерапевтические и рентгенологические процедуры, затрагивающие область щитовидной железы. При рентгеновских исследованиях необходимо требовать у рентгенолога закрывать щитовидную железу подростка специальными защитными приспособлениями. Желательно избегать приема таких препаратов, которые струмогенны (сульфаниламиды, нитраты, кордарон, амиодарон, этионамид, дифенин, антибиотики, в-адреноблокаторы), особенно при наличии увеличения щитовидной железы. Пища должна быть разнообразной, без одностороннего злоупотребления струмогенными продуктами питания.

Подростки с эутироидным зобом годны к военной службе с незначительными ограничениями, если зоб не затрудняет ношение форменной одежды. Если эутироидный зоб вызывает нарушения функции соседних органов, они к призыву в армию не годны. В военно-учебные заведения подростки с эутироидным зобом не принимаются.

Литература
Ю. И. Строев, Л. П. Чурилов. Под ред. А. Ш. Зайчика. Эндокринология подростков. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004 — 384 с.