Экстренная контрацепция

В последние годы интерес к методу экстренной контрацепции существенно возрос, разработаны эффективные схемы ее применения. К сожалению, неблагоприятная демографическая ситуация в нашей стране, связанная со снижением рождаемости, усугубляется еще и тем, что рождаемость снижается не за счет использования высокоэффективной контрацепции, а по причине большого количества абортов. Несмотря на то что в последние годы отмечено снижение числа абортов в стране, уровень их достаточно высок (по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2008 г. этот показатель составил 40,6 на 1000 женщин фертильного возраста).

Экстренная контрацепция – один из методов, позволяющих уменьшить число непланируемых беременностей. В некоторых случаях (изнасилование, принуждение к половому контакту) экстренная контрацепция используется как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической травмы, связанной с ней. В настоящее время многие женщины не знают о существовании достаточно эффективных методов экстренной контрацепции, в связи с чем своевременно не обращаются к врачу за помощью.

Вопрос: Вера Николаевна, дайте, пожалуйста, определение экстренной контрацепции.

Ответ: Экстренной или посткоитальной контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищенного полового акта для предупреждения беременности. В литературе данный метод контрацепции имеет множество названий, в частности «аварийная», «неотложная», «срочная», «пожарная» и даже «на следующее утро после…», но, пожалуй, самое удачное название – «экстренная», которое свидетельствует о том, что этот метод должен применяться в экстренных, крайних случаях.

Вопрос: Какова основная цель экстренной контрацепции?

Ответ: Цель экстренной контрацепции – предотвратить нежелательную беременность после незащищенного полового акта на этапе овуляции, нарушения процесса оплодотворения, имплантации.

Вопрос: Каковы показания к экстренной контрацепции?

Ответ: Экстренную контрацепцию следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при наличии сомнений в целостности использованного презерватива; в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается диафрагма; при экспульсии внутриматочной системы (ВМС); пропуске приема оральных контрацептивов или в тех случаях, когда планируемые методы контрацепции по каким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальной контрацепции нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у которых может возникнуть нежелательная беременность после полового контакта без применения контрацептивных средств.

Вопрос: Вера Николаевна, через какое время после полового контакта следует назначать экстренную контрацепцию?

Ответ: Согласно мнению большинства исследователей, назначать экстренную контрацепцию целесообразно в первые 24–72 ч. после полового контакта. Это связано со следующим. Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, Barret (1989 г.) подсчитано, что риск наступления беременности после полового контакта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что при половом контакте в период овуляции беременеют около 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 сут, а неоплодотворенной яйцеклетки – 12–24 ч.

Вопрос: Каковы противопоказания к экстренной контрацепции?

Ответ: Абсолютные противопоказания для гормонального метода экстренной контрацепции такие же, как и для гормональных контрацептивов: тромбоэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия. Также нежелательно его использование интенсивно курящими женщинами старше 35 лет.

Вопрос: Вера Николаевна, если не ошибаемся, на сегодняшний день наиболее эффективными методами экстренной контрацепции являются гормональные препараты и введение внутриматочного контрацептива?

Ответ: Да, это действительно так. Для экстренной контрацепции могут быть использованы следующие гормональные средства: эстрогены, эстроген-гестагенные препараты, гестагены, антипрогестины. Также в течение 5–7 дней после незащищенного полового контакта может быть введена ВМС.

Вопрос: Каков основной механизм действия гормональной экстренной контрацепции?

Ответ: Механизм действия гормональной экстренной контрацепции заключается в нарушении менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации. Несмотря на то что мнения о механизме действия гормональной экстренной контрацепции противоречивы, большинство авторов считают, что основное влияние она оказывает на эндометрий, нарушая процесс имплантации эмбриона.

Вопрос: Вера Николаевна, напомните, пожалуйста, историю создания гормональной экстренной контрацепции?

Ответ: Одними из первых средств, которые использовались для экстренной контрацепции, были эстрогены. Данный метод был предложен

A. Haspels в 1960-х годах. Метод экстренной контрацепции эстрогенами признан высокоэффективным, однако в последние годы его применяют редко, так как при его использовании отмечается довольно высокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты и не исключены осложнения, связанные с нарушениями факторов свертывающей системы. Кроме того, большинство исследователей считают, что при неэффективности метода возникшая беременность должна быть прервана, так как эстрогены могут оказать тератогенное действие на плод.

Вопрос: Что такое метод Юзпе? 

Ответ: Одними из распространенных средств экстренной контрацепции считаются комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, по имени канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 ч. Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью экстренной контрацепции можно использовать практически любой, имеющийся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интервала между половым контактом и применением экстренной контрацепции (чем меньше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менструального цикла, в который произошел половой акт. Анализ данных литературы показал, что эффективность данного метода снижается, если незащищенный половой акт произошел непосредственно перед овуляцией. Эффективность метода Юзпе, по данным A.Yuzpe и соавт. (1974 г.), составляет 96–98%. Метод Юзпе является эффективным средством гормональной экстренной контрацепции, однако у 1/3 женщин отмечаются побочные явления.

Вопрос: Какие гормональные средства используются с целью экстренной контрацепции в настоящее время?

Ответ: Прежде всего это – левоноргестрел. Об использовании левоноргестрела с целью экстренной контрацепции впервые сообщили Ho и Kwan (1993 г.). Левоноргестрел – синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону. Это наиболее активный гестаген, который является производным 19-норстероидов. Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта и обладает незначительным андрогенным действием, а также выраженным сродством к рецепторам прогестерона. Что и объясняет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности на эндометрий. Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его трансформацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизмов экстренной контрацепции – нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов и, как следствие этого, предотвращают овуляцию.

Вопрос: Вера Николаевна, проводились ли сравнительные испытания эффективности и безопасности левоноргестрела и метода Юзпе?

Ответ: В 1998 г. закончилось рандомизированное контролируемое исследование по изучению применения левоноргестрела в сравнении с методом Юзпе для экстренной контрацепции, которое было одобрено ВОЗ. Результаты исследования показали, что эффективность левоноргестрела оказалась выше таковой метода Юзпе – соответственно 98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем метода Юзпе: тошнота отмечалась соответственно у 23,4 и 50,5% женщин, рвота – у 5,6 и 18,8%, головокружение – у 11,2 и 16,7%, утомляемость – у 16,9 и 28,5%. Позднее были выполнены и другие исследования, которые подтвердили высокую эффективность левоноргестрела.

Вопрос: Таким образом, эффективность левоноргестрела выше, а переносимость лучше, чем метода Юзпе. С чем это связано?

Ответ: Как считают авторы исследования, это связано с особенностями взаимодействия эстрогенов и гестагенов, а также с меньшей дозой левоноргестрела при использовании метода Юзпе. Был сделан следующий вывод: метод Юзпе можно заменить применением левоноргестрела, который более эффективен и характеризуется меньшей частотой побочных явлений.

Вопрос: Какие препараты левоноргестрела используются в нашей стране?

Ответ. В России для экстренной контрацепции зарегистрировано два препарата, содержащих левоноргестрел: в дозе 0,75 мг и в дозе 1,5 мг. Постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левоноргестрела, рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну таблетку следует принять через 12 ч. Эскапел содержит 1,5 мг левоноргестрела и применяется однократно не позднее 96 ч после незащищенного полового акта. Эффективность и безопасность одномоментного приема 1,5 мг левоноргестрела – дозы, содержащейся в Эскапеле, подтверждены результатами исследования ВОЗ, в котором приняли участие более 4000 женщин из 14 стран. Консорциумом по экстренной контрацепции такой режим рекомендуется как метод первого выбора. При соблюдении рекомендуемого режима дозирования левоноргестрел существенно не влияет на факторы свертываемости крови, обмен жиров и углеводов. Противопоказан при тромботических осложнениях в анамнезе.

Вопрос: Вера Николаевна, какие еще существуют гормональные средства, используюемые с целью экстренной контрацепции?

Ответ: Используется, в частности, даназол. Однако в настоящее время даназол с целью экстренной контрацепции применяется редко ввиду малого числа исследований по данной проблеме. Даназол является полусинтетическим стероидом, производным 17-альфа-этинилтестостерона, который обладает способностью подавлять продукцию гонадотропинов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) гипофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия. Впервые об использовании даназола с целью экстренной контрацепции сообщили S.Rowland и соавт. (1983 г.). Частота наступления беременности составила 6%, однако побочные эффекты (тошнота, рвота) наблюдались намного реже, чем при использовании метода Юзпе.

Вопрос: Какие гормональные лекарственные средства перспективны для использования с целью экстренной контрацепции?

Ответ: Мифепристон – синтетический антипрогестин, является стероидным производным норэтистерона. Препарат известен как средство для производства медикаментозного аборта на ранних сроках. Мифепристон может также использоваться с целью экстренной контрацепции, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормональные методы контрацепции. В зависимости от фазы цикла мифепристон блокирует, либо задерживает овуляцию, или же нарушает трансформацию эндометрия. В первых исследованиях для экстренной контрацепции мифепристон применяли в дозе 600 мг однократно в течение 72ч или по 200 мг с 23 по 27-й день менструального цикла. Однако, под руководством ВОЗ (1999 г.) было проведено многоцентровое рандомизированное исследование по сравнению эффективности и побочных эффектов однократной дозы 600, 50, и 10 мг мифепристона при экстренной контрацепции. Результаты этого исследования показали, что доза мифепристона может быть уменьшена до 10 мг без снижения эффективности. Частота наступления беременности при дозах препарата 10, 50, 600 мг составила соответственно 1,2; 1,1 и 1,3%. После приема мифепристона встречаются следующие побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, напряжение в молочных железах. Наиболее частым побочным эффектом является, задержка месячных, которая отмечалась в 36% случаев применения 600 мг мифепристона, 23% – 50 мг и 18% у женщин, получавших 10 мг мифепристона. Результаты этого же исследования показали также, что эффективность мифепристона не уменьшается с увеличением интервала между половым сношением и приемом препарата до 120 ч, что является преимуществом перед методом Юзпе и левоноргестрелом. С 2004 г. в России зарегистрирован и разрешен к клиническому применению мифепристон, который, как показали наши исследования, является высокоэффективным средством ЭК.

Вопрос: Вера Николаевна, позвольте перейти к вопросам использования внутриматочной контрацепции?

Ответ: Как мы уже говорили, введение внутриматочной контрацепции (ВМС) может быть произведено в течение 5–7 дней после незащищенного полового контакта. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при использовании метода Юзпе. При назначении внутриматочной контрацепции в качестве экстренной контрацепции следует учитывать индивидуальные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использовать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных заболеваний матки и придатков в течение первых 10–14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам, при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях. Важным является то, что ВМС можно применять женщинам, которые обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового контакта, когда гормональный метод использовать уже поздно. Абсолютные противопоказания к применению внутриматочной экстренной контрацепции такие же, как и при ВМС (беременность, инфекции, передающиеся половым путем или воспалительные заболевания органов малого таза в настоящем или в последние 3 мес перед введением ВМС, предшествующий септический аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки).

Таким образом, эффективность, отсутствие гормонально-зависимых побочных явлений, возможность применения позже 72 ч после незащищенного полового акта и дальнейшего длительного использования позволяют использовать этот метод в тех случаях, когда гормональный метод экстренной контрацепции использовать уже поздно.

Вопрос: Вера Николаевна, позвольте поблагодарить Вас за беседу. Что бы Вы хотели сказать в заключение интервью?

Ответ: В заключение нашей беседы хотелось бы еще раз напомнить коллегам и прежде всего женщинам, что любой метод экстренной контрацепции значительно безопаснее, чем аборт, но плановая контрацепция лучше.

источник: "Женская консультация" 2/2010