Синдром Симмондса

Синдром Симмондса (синонимы - кахексия гипофизарная, пангипопитуитаризм) обусловлен снижением продукции всех тропных гормонов гипофиза. Для развития частичной гормональной недостаточности должно быть поражено 60-70% передней доли, а при поражении 90% формируется пангипопитуитаризм.

Этиология и патогенез. К недостаточности продукции тропных гормонов ведут коллагенозы, опухолевые и системные поражения гипофиза, аутоиммунный гипофизит, хронические специфические инфекции, геморрагии, эмболии. Возможно снижение продукции ряда тропных гормонов при первичном пустом турецком седле (врожденный дефект диафрагмы с инвагинацией мягких оболочек). Гипофизарная недостаточность может быть также исходом оперативных или лучевых воздействий на гипофиз, метастазов или апоплексии гипофиза, особенно при различных сосудистых заболеваниях.

Клиническая картина. Независимо от причин развития гипопитуитаризма в основе его клинических проявлений лежит снижение продукции тропных гормонов гипофиза, что сопровождается симптомами вторичного гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма.

Задняя доля, как правило, не вовлекается в патологический процесс, и лишь в редких случаях возможно сочетание пангипопитуитаризма и несахарного диабета. Иногда несахарный диабет выявляют в процессе заместительной терапии глюкокортикоидами по поводу вторичного гипокортицизма. Клинические проявления вариабельны и зависят от степени выпадения тех или иных тропных гормонов.

Заболевание наблюдается у женщин молодого и среднего возраста (20-40 лет), но известны казуистические случаи развития его у подростков и женщин пожилого возраста, редко у мужчин. Заболевание развивается медленно. Наиболее характерна немотивированная слабость. У женщин менструации скудные, редкие или вовсе отсутствуют. Масса тела уменьшается. Характерно изменение внешности: истонченная, мумифицированная, сухая, сморщенная кожа (как папиросная бумага) алебастрово-белого или воскового цвета, со сниженной сальностью и потоотделением, депигментация сосков и промежности, ломкие, “непослушные”, сухие волосы. Разрушенные зубы, ломкие ногти заметно старят больных. При осмотре волосы на лобке и под мышками отсутствуют. Больные разговаривают тихим, глухим голосом, их беспокоят головокружение, частые обморочные состояния, утрачивается половое влечение, снижается потенция. Наружные и внутренние половые органы постепенно атрофируются. У женщин молочные железы уменьшены. При развитии заболевания после родов выявляют агалактию, при этом менструации не возобновляются. В редких случаях затяжного и стертого течения болезни менструальный цикл хотя и нарушается, но сохраняется, и даже возможна беременность. У мужчин исчезают вторичные половые признаки (половое, подмышечное оволосение, усы, борода), атрофируются яички, предстательная железа, семенные пузырьки, половой член, возникает олиго- или азооспермия. Снижение продукции СТГ с его универсальным влиянием на белковый синтез приводит к прогрессирующей атрофии гладкой и скелетной мускулатуры и внутренних органов.

Дефект синтеза пролактина приводит к агалактии. Сочетание гиперпролактинемии и гипопитуитаризма возможно при разрыве ножки гипофиза (синдром изолированного гипофиза), бурном росте опухоли, гипоталамических поражениях. Из-за гипотиреоза возникают зябкость, сонливость, вялость, адинамия, снижается умственная и физическая активность. Сердечные сокращения более редки, тоны сердца становятся глухими, АД снижается.

Из-за гипокортицизма развиваются диспепсические расстройства: снижение аппетита вплоть до полной анорексии, тошнота, рвота, абдоминальные боли. Характерны атония ЖКТ и атрофические процессы в слизистой оболочке с уменьшением желудочно-кишечной и панкреатической секреции. Снижение уровня половых гормонов вызывает остеопороз. Психические нарушения наблюдаются при всех вариантах гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Характерны безучастность к окружающему, амнезия, депрессия и другие психические отклонения вплоть до галлюцинаторно-параноидного психоза. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность на фоне опухоли гипофиза или гипоталамуса сочетается с рядом офтальмологических, рентгенологических и неврологических симптомов повышения внутричерепного давления: головная боль, снижение остроты и ограничение полей зрения.

Течение заболевания различное. У больных с кахексией и преобладанием симптомов гипокортицизма быстро прогрессируют все симптомы, приводящие без лечения к летальному исходу. Однако чаще заболевание развивается исподволь, постепенно, иногда оставаясь недиагностированным в течение многих лет.

Диагностика. Заболевание не диагностируется своевременно обычно при вялом течении заболевания, хотя отсутствие лактации после родов, осложненных кровотечением, длительное снижение трудоспособности и нарушение менструальной функции должны наводить на мысль о гипопитуитаризме. Диагноз верифицируют снижением в крови тропных гормонов (АКТГ, ТТГ, СТГ, ЛГ, ФСГ). Для уточнения резервов гипофизарных гормонов показаны стимулирующие тесты, но следует помнить, что традиционный тест с инсулиновой гипогликемией опасен и предпочтительнее тест с рилизинг-гормонами. Исходный уровень кортизола и 17-ОКС в крови и моче обычно снижен. При введении АКТГ содержание кортикостероидов возрастает в отличие от больных с болезнью Аддисона, т.е. с первичным гипокортицизмом. Однако при длительном заболевании реактивность надпочечников постепенно снижается.

О наличии гипогонадизма у женщин свидетельствует снижение уровня эстрогенов, а у мужчин – тестостерона в крови и моче. Уменьшение содержания в крови тироксина, трийодтиронина, а также ТТГ указывает на вторичный характер гипотиреоза, что подтверждается повышением уровня тиреоидных гормонов в крови после введения тиреотропного гормона.

Лечение. Опухоль, вызывающая деструкцию в гипофизе и гипоталамусе, подлежит радикальному лечению (хирургическое, лучевое, введение радиоактивного иттрия, криодеструкция). При заболеваниях, вызываемых острой или хронической инфекцией, эффективны специальные или противовоспалительные средства. В заместительной терапии используют преимущественно препараты периферических эндокринных желез и, реже, недостающих тропных гормонов аденогипофиза. Независимо от природы заболевания при всех формах органического гипопитуитаризма лечение должно быть систематическим, почти всегда пожизненным.

Лечение начинают обычно с препаратов коры надпочечников. Для устранения гипокортицизма показаны пероральные препараты, но в тяжелых случаях – парентеральные. Используют кортизон (75-25 мг/сут), или гидрокортизон (50-200 мг/сут), или преднизолон (15-5 мг/сут). Минералокортикоиды назначают дополнительно при необходимости (дезоксикортикостерона ацетат, обычно в виде сублингвальных таблеток по 5 мг 1-2 раза в день). В последние годы более эффективен пероральный минералокортикоидный препарат “кортинеф” (0,0001 г) по 1/4-1 таблетке ежедневно. При физических перегрузках, инфекциях, травмах и других стрессах дозу кортикостероидов следует увеличивать. Через 10-15 дней лечения глюкокортикоидами добавляют синтетический кортикотропин с укороченной полипептидной цепью – синактен-депо для парентерального введения в дозе 1 мл (100 ЕД) 1-2 раза в неделю. Недостаточность половых желез компенсируется у женщин эстрогенами и прогестинами, а у мужчин – препаратами андрогенного действия. При необходимости восстановления фертильности после предварительного лечения половыми гормонами и уменьшения атрофических процессов в половых органах циклично назначают гонадотропины. Человеческий менопаузный гонадотропин с преимущественно фолликулостимулирующим действием (хумегон или пергонал) от 75 до 300 ЕД вводят внутримышечно в течение 10 дней под контролем содержания эстрогенов; затем на 14-й, 16-й и 18-й день цикла – внутримышечно хорионический гонадотропин (ХГ) с лютеинизирующим действием в дозе от 4500 до 10 000 ЕД и более. Помимо специфического влияния на половой аппарат, половые гормоны оказывают положительный трофический и анаболический эффект. У мужчин с заместительной целью применяют тестостерона пропионат по 25 мг 2-3 раза в неделю внутримышечно или препараты пролонгированного действия: тестенат (10%-ный раствор по 1 мл каждые 10-15 дней), сустанон-250 (по 1 мл 1 раз в 3-4 нед). Заместительную терапию андрогенами в молодом возрасте чередуют с введением хорионического гонадотропина (профази) по 500-1500 ЕД внутримышечно 2-3 раза в неделю в течение 13-15 нед в сочетании с пергоналом (75-150 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю).

Препараты тиреоидных гормонов назначают через несколько дней после начала кортикостероидной терапии, поскольку усиление обменных процессов усугубляет гипокортицизм. В последние годы рекомендуются преимущественно синтетические препараты тироксина, начиная с дозы 25 мкг в сутки. Осторожность при введении тиреоидных препаратов определяется не только гипокортицизмом, но и повышенной чувствительностью миокарда больных гипотиреозом к тиреоидным гормонам.